1. INTRODUÇÃO

A Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) constitui um problema muito importante nos sistemas de atenção à saúde em geral e no SUS em particular.

 

As razões são várias, mas há que se ressaltarem duas dimensões fundamentais desse problema: constitui, ao mesmo tempo, um vazio assistencial e cognitivo; e tem sido analisada e operada na lógica dos sistemas fragmentados de atenção à saúde distante, portanto, das propostas contemporâneas de constituírem-se como pontos de atenção das Redes de Atenção à Saúde (RAS).

 

A AAE consiste em uma das áreas menos estudadas nos sistemas de atenção à saúde e não é diferente no SUS. Quando se buscam pesquisas relevantes em AAE, encontram-se poucos trabalhos comparativamente com a Atenção Primária à Saúde (APS) e com a atenção hospitalar. Nesse sentido há que se marcar que o campo da AAE constitui um vazio cognitivo que necessita ser superado para que as soluções a ela relativas sejam conduzidas de forma efetiva e eficiente. Essa constatação sugere que devem ser estimuladas as investigações relativas à AAE em nossas instituições acadêmicas e de pesquisa.

 

Além disso, a AAE que se pratica está inserida em sistemas fragmentados de atenção à saúde, como um espaço institucional sem comunicação e coordenação com outros serviços ambulatoriais e hospitalares. Essa (des)organização fragmentada da AAE é responsável por muitos problemas de efetividade, eficiência e qualidade que afetam esse nível de atenção.

 

Em decorrência dos vazios cognitivos e da organização fragmentada, o diagnóstico recorrente, muitas vezes baseado em ideias de senso comum, é que a AAE constitui gargalo no SUS pela insuficiência de oferta, o que, normalmente, se denomina de “vazios assistenciais da média complexidade ambulatorial”.

 

Ainda que não se possa negar que há déficit de oferta em algumas especialidades, uma parte do problema parece residir nos vazios cognitivos. Um aprofundamento do diagnóstico mostrará que muitos problemas que se manifestam, fenomenicamente, sob a forma de vazios assistenciais, podem ser solucionados por meio de novas formas de organização das relações entre a APS e a AAE sem, necessariamente, aumentar a oferta de serviços ambulatoriais secundários.

 

Certas situações são fundamentais em causar desequilíbrios entre oferta e demanda por AAE. Tomem-se, como exemplos, três delas.

 

Há evidências de que 70% a 80% dos portadores de condições crônicas apresentam quadros de menor complexidade que devem ter sua atenção concentrada na equipe da APS e nas ações de autocuidado porque, em geral, não se beneficiam da AAE. Não obstante, as unidades de AAE, por falta da estratificação de riscos na APS, estão lotadas de pessoas portadoras de condições crônicas mais simples, por exemplo, portadores de hipertensão de baixos e médios riscos. Essa é uma das causas que pressionam, forte e indevidamente, a agenda das unidades de AAE, gerando reclamações sobre as dificuldades de se conseguirem consultas com especialistas e alimentando as filas intermináveis. Isso pode ser resolvido com a introdução da estratificação de riscos na APS, o que reduziria significativamente a demanda por AAE.

 

Outro fator que pressiona a agenda das unidades de AAE consiste na vinculação definitiva das pessoas referidas aos especialistas por generalistas, por esses profissionais especializados, o chamado efeito velcro. Num município brasileiro de grande porte, verificou-se que 65% das consultas médicas com especialistas eram de retorno e, apenas, 35% eram de casos novos (ALBIERI, 2011). É certo que um pequeno percentual de pessoas pode se vincular definitivamente aos especialistas. Contudo, uma AAE bem organizada está baseada no papel interconsultor dos especialistas, o que, além de prover uma melhor atenção à saúde, reduz a pressão sobre a agenda da unidade de AAE.

 

Outro fator de desequilíbrio entre oferta e demanda está na exagerada centralização da AAE na consulta médica individual e presencial. Em geral, os centros de especialidades médicas tradicionais não operam com equipes multiprofissionais envolvidas no cuidado especializado interdisciplinar. Por outro lado, não há uma prática de introdução de novas formas de atenção individual e coletiva que permitiriam aliviar, relativamente, a agenda dos médicos especialistas e melhorar a qualidade da atenção.

 

Esses três fatores — há outros além deles —, se modificados poderiam ter um impacto significativo na superação do desequilíbrio entre a demanda e a oferta por AAE. Isso implicaria, predominantemente, mudanças de processos nas unidades de AAE, sem grandes investimentos na estrutura para incremento unilateral da oferta de serviços.

 

A proposta de organização da AAE que se apresenta neste trabalho assenta-se num novo modelo cognitivo construído com base em evidências científicas, especialmente derivadas da teoria das RAS e dos modelos de atenção às condições crônicas que foram desenvolvidos e implantados em diferentes países.

 

Por isso, há que visitar alguns fundamentos da instituição da AAE, especialmente, a teoria das RAS e os modelos de gestão, de atenção à saúde e de financiamento com ela coerente.

 

O foco deste trabalho está na atenção ambulatorial especializada de nível secundário que se institui para responder socialmente às condições não agudizadas e que no SUS, em geral, se denomina de centro de especialidades médicas ou de policlínicas. Portanto, não se considera nesse contexto a atenção ambulatorial especializada em relação aos eventos agudos, estruturada sob a forma de unidades de pronto atendimento.

 

 

2. A ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA NA PERSPECTIVA DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

2.1.        As Redes de Atenção à Saúde e a atenção ambulatorial especializada

Quando se opera com o conceito de RAS, há mudanças significativas nos sistemas de atenção à saúde. Com a superação da fragmentação e a instituição de RAS, os diferentes componentes dos sistemas de atenção à saúde transformam-se qualitativamente. Assim, a APS nas redes é diferente da APS nos sistemas fragmentados; e, também, a atenção hospitalar nas redes é diferente da atenção hospitalar nos sistemas fragmentados. Por consequência, a AAE nas redes é muito diferente da AAE nos sistemas fragmentados.

 

A diferença fundamental está no fato de que, nas RAS, há comunicação e interdependência entre os diversos componentes e há coordenação que é exercitada pela APS. Disso decorre o fato de que a organização da AAE não pode ser feita de forma independente, como nos sistemas fragmentados, mas de forma coordenada entre os cuidados especializados e a APS.

 

2.2.        As Redes de Atenção à Saúde

A incoerência entre a situação de saúde e o sistema de atenção à saúde, praticado hegemonicamente, constitui o problema fundamental do SUS e, para ser superado, envolve a implantação das RAS.

 

As RAS são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral à determinada população, coordenada pela APS — prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e segura e com equidade —, com responsabilidades sanitária e econômica pela população adstrita e gerando valor para essa população (MENDES, 2011).

 

Dessa definição, emergem os conteúdos básicos das RAS: apresentam missão e objetivos comuns; operam de forma cooperativa e interdependente; intercambiam constantemente seus recursos; são estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de atenção à saúde, organizando-se de forma poliárquica; implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário; convocam uma atenção integral com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; funcionam sob a coordenação da APS; prestam atenção oportuna, em tempos e lugares certos, de forma eficiente e ofertando serviços seguros e efetivos, em consonância com as evidências disponíveis; focam-se no ciclo completo de atenção a uma condição de saúde; têm responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas por sua população; e devem gerar valor para a sua população.

 

Os objetivos das RAS constituem melhorar a qualidade da atenção, a qualidade de vida das pessoas usuárias, os resultados sanitários do sistema de atenção à saúde, a eficiência na utilização dos recursos e a equidade em saúde (ROSEN; HAM, 2009).

Nas RAS, a concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde. Assim, nas RAS, não há hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, a APS e os sistemas de apoio, mas a conformação de uma rede horizontal de pontos de atenção de distintas densidades tecnológicas, a APS e seus sistemas de apoio e logístico, sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os componentes das RAS são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos dessas redes; apenas se diferenciam pelas respectivas densidades tecnológicas que os caracterizam.

 

A concepção vigente na normativa do SUS consiste na de um sistema hierárquico, de tipo piramidal, formatado segundo as densidades relativas de cada nível de atenção em atenção básica, média e alta complexidades. Essa concepção hierárquica e piramidal deve ser substituída por outra, a das redes poliárquicas de atenção à saúde, em que, respeitando-se as diferenças nas densidades tecnológicas, rompem-se as relações verticalizadas, conformando-se redes policêntricas horizontais. Contudo, as RAS apresentam uma singularidade: seu centro de comunicação situa-se na APS. É o que se vê na Figura 1.

 

Figura 1. A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as Redes de Atenção à Saúde

Fonte: Mendes (2011).

 

Somente a atuação de uma RAS pode gerar valor para a população adstrita. O valor da atenção à saúde se expressa na relação entre os resultados econômicos, clínicos e humanísticos e os recursos utilizados no cuidado da saúde (PORTER; TEISBERG, 2007).

Há evidências, obtidas em vários países, de que as RAS melhoram os resultados clínicos, sanitários e econômicos dos sistemas de atenção à saúde (MENDES, 2007).

 

No Brasil, a concepção de RAS vem sendo discutida há algum tempo, mas foi incorporada oficialmente ao SUS, por dois instrumentos jurídicos. A Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização das Redes de Atenção à Saúde no âmbito do SUS e o Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei n. 8.080/90. Na Portaria Ministerial, a RAS é definida “como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). No Decreto Presidencial, explicita-se que “a integralidade da assistência à saúde se inicia e se completa na Rede de Atenção à Saúde” (BRASIL, 2011).

 

2.3.        Os elementos constitutivos das Redes de Atenção à Saúde

As RAS constituem-se de três elementos fundamentais: a população e as regiões de saúde, a estrutura operacional e os modelos de atenção à saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).

 

2.3.1. A população

 

O primeiro elemento das RAS, e sua razão de ser, é uma população, colocada sob sua responsabilidade sanitária e econômica. É isso que marca a atenção à saúde baseada na população, uma característica essencial das RAS.

 

As RAS, nos sistemas privados ou públicos organizados pela competição gerenciada, podem prescindir dos territórios sanitários. Mas não há possibilidades de as RAS, privadas ou públicas, serem implantadas sem uma população adstrita. Assim, as RAS, nos sistemas públicos como o SUS, exigem a construção social de territórios/população.

 

A população de responsabilidade das RAS vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em subpopulações por riscos sociossanitários. Assim, a população total de responsabilidade de uma RAS deve ser totalmente conhecida e registrada em sistemas de informação potentes. Não basta, contudo, o conhecimento da população total: ela deve ser segmentada, subdividida em subpopulações por fatores de riscos e estratificada por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas.

 

Na concepção de RAS, cabe à APS a responsabilidade de articular-se, intimamente, com a população, o que implica não ser possível falar-se de uma função coordenadora das RAS ou em gestão da saúde da população se não se der, nesse nível micro do sistema, todo o processo de conhecimento e relacionamento íntimo da equipe de saúde com a população adstrita, estratificada em subpopulações e organizada em grupos familiares que habitam territórios de vida.

 

2.3.2. A estrutura operacional das RAS

 

O segundo elemento constitutivo das RAS consiste na estrutura operacional constituída pelos nós das redes e pelas ligações materiais e imateriais que comunicam esses diferentes nós.

 

Numa rede, conforme entende Castells (2000), o espaço dos fluxos está constituído por alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para a perfeita interação de todos os elementos integrados na rede e que são os centros de comunicação e por outros lugares em que se localizam funções estrategicamente importantes que constroem uma série de atividades em torno da função-chave da rede e que são os seus nós.

 

A estrutura operacional das RAS compõe-se de cinco componentes: o centro de comunicação, a APS; os pontos de atenção à saúde secundários e terciários; os sistemas de apoio (sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico, sistemas de assistência farmacêutica, sistemas de teleassistência e sistemas de informação em saúde); os sistemas logísticos (registro eletrônico em saúde, sistemas de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em saúde); e o sistema de governança da RAS. Os três primeiros correspondem aos nós das redes e, o quarto, às ligações que comunicam os diferentes nós. É o que se observa na Figura 2.

 

 

Figura 2. A estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúde

 

Fonte: Mendes (2011).

 

A observação da Figura 2 mostra uma opção pela construção de redes temáticas de atenção à saúde, como: as redes de atenção às mulheres e às crianças; as redes de atenção às doenças cardiovasculares, às doenças renais crônicas e ao diabetes; as redes de atenção às doenças respiratórias; as redes de atenção aos eventos agudos; e outras.

 

As RAS estruturam-se para enfrentar uma condição de saúde específica ou grupos afins de condições de saúde, por meio de um ciclo completo de atendimento. Só se gera valor para a população quando se estruturam respostas sociais integradas, relativas a um ciclo completo de atenção. Como afirmam Porter e Teisberg (2007): “o valor na assistência à saúde é determinado considerando-se a condição de saúde do paciente durante todo ciclo de atendimento, desde a monitoração e prevenção, passando pelo tratamento e estendendo-se até o gerenciamento da doença”.

 

2.3.3. Os modelos de atenção à saúde

 

O terceiro elemento constitutivo das RAS são os modelos de atenção à saúde.

 

Os modelos de atenção à saúde são sistemas lógicos que organizam o funcionamento das RAS, articulando, de forma singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções sanitárias, definidos em virtude da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (MENDES, 2011). Os modelos de atenção à saúde são diferenciados por modelos de atenção aos eventos agudos e às condições crônicas.

 

Os modelos de atenção aos eventos agudos prestam-se à organização das respostas dos sistemas de atenção à saúde às condições agudas e às agudizações das condições crônicas.

 

Os modelos de atenção aos eventos agudos não serão considerados neste trabalho porque a AAE que se discute é aquela destinada a responder socialmente às condições crônicas não agudizadas.

 

Os modelos de atenção às condições crônicas são modelos muito mais complexos destinados a responder socialmente às condições crônicas não agudizadas. Esses modelos serão apresentados quando se discutirem os fundamentos do modelo de construção em redes da AAE.

 

 

3. OS GENERALISTAS E OS ESPECIALISTAS NA ATENÇÃO À SAÚDE

 

A existência de especialistas e generalistas obedece aos princípios da divisão técnica do trabalho que exige competências e habilidades diferenciadas por tipos de profissionais.

 

O trabalho em RAS implica relações próximas e coordenadas entre os generalistas e os especialistas.

 

No caso, os generalistas são os profissionais que atuam nas equipes da APS e os especialistas são os profissionais que fazem parte de equipes de AAE que constituem pontos de atenção secundária das RAS.

 

A relação entre generalistas e especialistas é uma expressão temática das tendências organizacionais em geral em que se observou a necessidade da especialização para lidar com uma complexidade crescente, mas sob a supervisão e coordenação de gerentes generalistas quando essa complexidade é muito alta (MOORE, 1992). As funções dos generalistas, em quaisquer campos da atividade humana, são: enxergar a organização completa e suas relações com o ambiente externo; atuar como centros de comunicação entre todas as partes da organização e do ambiente externo; e ajudar a organização a adaptar-se às mudanças internas e externas. Os problemas intraorganizacionais, ou entre a organização e o ambiente externo, são levados ao generalista que pode tentar resolvê-lo ou encaminhá-lo para um especialista para solucioná-lo, mas ainda assim, cabe ao generalista garantir que o problema seja tratado conforme o interesse geral da organização, o que é sua tarefa (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).

 

É preciso ter em mente que os especialistas da saúde não são somente os médicos. Nos ambulatórios especializados, há outros especialistas como assistentes sociais, cirurgiões dentistas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas, profissionais de educação física, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e outros que desenvolvem, nesses ambulatórios, trabalhos especializados de nível secundário. Portanto, em ambulatório especializado em diabetes, pode haver enfermeiros e farmacêuticos especialistas em diabetes e, em ambulatório especializado em pessoas idosas, pode haver enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializados em atenção as pessoas idosas.

 

A utilização de enfermeiros especialistas é crescente em vários países. Na Suécia é comum a utilização de enfermeiros especializados em diabetes e em doenças respiratórias crônicas (BOURGEAULT et al., 2008). Nos Estados Unidos, havia, em 2010, aproximadamente 60 mil enfermeiros especialistas (clinical nurse especialists), boa parte deles trabalhando em ambulatórios especializados (INSTITUTE OF MEDICINE, 2011). Há enfermeiros especialistas em uma condição crônica, como diabetes ou asma, e há enfermeiros especialistas em mais de uma condição crônica, os advanced practice nurses (SINGH, 2005).

 

Evidências demonstraram que o trabalho de enfermeiros especialistas é efetivo e eficiente. Uma revisão sistemática de sete ensaios clínicos randomizados mostrou que o trabalho de enfermeiros especialistas em pessoas idosas portadoras de condições crônicas melhorou os resultados da atenção e reduziu custos (RYDEN et al., 2000). Ensaio clínico randomizado, realizado na Holanda, demonstrou que o trabalho de enfermeiros especialistas com crianças portadoras de asma reduziu as consultas e os custos da atenção (KAMPS et al., 2004). Ensaio clínico randomizado, feito na Escócia, verificou que as pessoas portadoras de insuficiência cardíaca acompanhadas por enfermeiros especializados tiveram menores probabilidades de morrer e de se internarem (BLUE et al., 2001).

 

No SUS há experiências relevantes de utilização de equipe multiprofissional, com trabalho interdisciplinar, em ambulatórios especializados. No Centro Integrado de Santo Antônio do Monte, em Minas Gerais, ambulatório especializado microrregional para doenças cardíacas e diabetes, vários especialistas trabalham em conjunto: médicos (endocrinologista, angiologista, cardiologista), enfermeiro, farmacêutico, nutricionista, assistente social, fisioterapeuta e psicólogo (ALVES JÚNIOR, 2011). No Centro Mais Vida de Belo Horizonte, equipamento de atenção ambulatorial especializada para atenção às pessoas idosas, há diversos especialistas na equipe: médicos (geriatra, neurologista), enfermeiro, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, farmacêutico e assistente social (MORAES, 2011).

 

Em relação aos médicos, na perspectiva de sistemas de atenção à saúde estruturados em RAS, é fundamental a presença equilibrada de médicos generalistas e especialistas, atuando conjuntamente em benefício das pessoas usuárias e de suas famílias.

 

É o que sugerem McWhinney e Freeman (2010) quando afirmam que qualquer organização depende do equilíbrio entre generalistas e especialistas, mas que, nas organizações de saúde, até pouco tempo atrás, se questionava o valor dos médicos generalistas, com o argumento de que a explosão do conhecimento impossibilitava uma atuação de generalistas e convocava a fragmentação da medicina em especialidades. Esse posicionamento envolve um erro de argumento ao assumir que o conhecimento constitui uma porção material que cresce por adição. Assim, se correto esse raciocínio, isso ocorreria com qualquer especialidade que, após a acumulação de conhecimentos no tempo, teria de se fragmentar em subespecialidades. Com isso se demonstra, por contradição, que não é real a suposição da impossibilidade do generalista.

 

As falácias sobre os médicos generalistas e os especialistas baseiam-se em seis conceitos equivocados: o generalista tem de conhecer todo o campo do conhecimento médico; em qualquer campo da medicina, o especialista sempre sabe mais do que o generalista; ao especializar-se, a incerteza pode ser eliminada; é apenas por meio da especialização que se pode atingir a profundidade do conhecimento; à medida que a ciência avança, a carga de informação aumenta; e o erro em medicina é geralmente causado por falta de informação (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).

 

Há de se reconhecer que generalistas e especialistas têm formações e competências diferentes, especialmente quando os generalistas são médicos de família e comunidade, um profissional imprescindível à APS.

 

Quanto à formação, os médicos generalistas devem ser formados e educados em unidades de cuidados primários e por educadores com conhecimento e experiência nesse nível de atenção. Esta seria uma terminalidade a ser garantida pelas escolas médicas na graduação, acrescida da formação de especialistas em medicina de família e comunidade, especialmente em residências médicas. Já os médicos especialistas devem ser formados por pós-graduações com ênfase em centros ambulatoriais e hospitalares especializados, o que, em geral, já ocorre.

 

As competências dos médicos de família e comunidade e especialistas são diferenciadas.

 

Os médicos que praticam a APS devem tolerar a ambiguidade porque muitos problemas não podem ser codificados segundo uma nomenclatura padrão de diagnóstico; devem saber se relacionar com as pessoas usuárias sem a presença de uma anomalia biológica; e devem ser capazes de manejar vários problemas ao mesmo tempo, muitas vezes não relacionados com uma etiologia ou uma patogênese. O médico da APS é orientado para os problemas e formado para responder às manifestações mais frequentes desses problemas, num contexto de atenção centrada na pessoa e na família e com orientação comunitária. Ele deve ter competências para a solução de problemas não diferenciados, competências preventivas, competências terapêuticas e competências de gestão de recursos locais (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010). O papel do médico generalista é ilustrado por um dito espanhol que afirma: “o médico de família do Rei da Espanha sabe menos cardiologia que um cardiologista, mas é o que mais sabe sobre o Rei” (GUSSO, 2005).

 

Diferentemente, os especialistas geralmente veem uma doença em estágios mais avançados ou após encaminhamento pelos generalistas; como seu treinamento ocorre em pontos de atenção secundários e terciários, operam com estágios mais diferenciados dos problemas e tendem a superestimar a probabilidade de ocorrência de enfermidades sérias na população (STARFIELD, 2002). Os especialistas, ao lidar com maior frequência com determinados problemas, podem produzir serviços de maior qualidade em sua especialidade, em virtude da escala. Mas não estão tão bem preparados para lidar com sintomas e enfermidades vagos ou com serviços preventivos ou autocuidado, o que significa, por outro lado, perda de qualidade da atenção à saúde. Embora especialistas usualmente apresentem melhor adesão a diretrizes clínicas voltadas para a atenção a doenças específicas, os desfechos gerais da atenção (especialmente, mas não exclusivamente, desfechos relatados por pessoas usuárias) não são melhores e, frequentemente, são piores, do que quando o cuidado é provido por médicos generalistas. Estudos que comprovam a superioridade do cuidado oferecido por especialistas estão mais propensos a serem metodologicamente frágeis, particularmente em relação a falhas de ajuste para o mix de casos (STARFIELD, 2007).

 

Não obstante as diversidades entre médicos generalistas e especialistas, há que se reconhecer que é falso o dilema colocado sobre esses profissionais. Um bom sistema de atenção à saúde há, sempre, de operar com o trabalho conjunto desses médicos. O que pode ser considerado são aspectos ligados à dimensão qualitativa e quantitativa dessas relações que devem ser equilibradas.

 

Do ponto de vista qualitativo impõem-se relações compartilhadas de trabalho entre os especialistas e generalistas, em virtude das evidências produzidas pelo CCM (WAGNER, 1998).

 

Do ponto de vista quantitativo deve ser buscada uma relação ótima entre médicos de família e comunidade e especialistas, o que não ocorre no SUS, por falta de oferta de médicos com formação em saúde da família e comunidade. Esse equilíbrio exigirá o incremento forte da oferta desses últimos para atuarem na APS.

 

A utilização excessiva dos médicos especialistas é responsável pela descoordenação da atenção à saúde. Por exemplo, nos Estados Unidos, 25% dos beneficiários do sistema Medicare, um programa público de atenção às pessoas idosas, que apresentam cinco ou mais condições crônicas, fazem, em média, por ano, treze consultas médicas a diferentes médicos que geram cinquenta prescrições diferentes e isso ocorre por causa da falta de coordenação da atenção à saúde por médicos generalistas (CHRISTENSEN et al., 2009). Além disso, como mostrou uma clássica pesquisa sobre variações regionais da atenção à saúde nos Estados Unidos, feita com beneficiários do programa Medicare, a presença excessiva de especialistas leva a resultados sanitários e econômicos inferiores (WELCH et al., 1993). A comparação entre regiões de maiores e menores gastos em saúde mostrou que as de maiores gastos, apesar de ofertarem mais serviços (aproximadamente 60% a mais que as de menores gastos), apresentavam menor satisfação das pessoas usuárias em relação a serviços preventivos e o mesmo nível de acesso. O estudo reitera o que se sabe: há associação entre mais dinheiro e mais serviços, mas não há associação entre mais serviços e mais saúde. Uma das explicações para esses resultados foi a forte orientação para especialistas que caracterizavam as regiões de altos gastos.

 

É fundamental que a relação entre médicos generalistas e especialistas seja coordenada pelos generalistas.

 

Há evidências de que a introdução de médicos generalistas gera bons resultados: uma maior proporção de médicos generalistas diminui as internações hospitalares; reduz o fluxo de pessoas usuárias para os serviços secundários; diminui a demanda por serviços de urgência e emergência; reduz os custos da atenção à saúde e produz bons resultados nos níveis de saúde da população (SHI, 1994; VOGEL; ACKERMAN, 1998; JARMAN et al., 1999; GULLIFORD, 2002; CAMPBELL et al., 2003; SHI et al., 2003; SHI et al., 2005). Há, também, evidências de que o acesso regular à APS provida por generalistas, em relação àquela prestada por especialistas, leva à redução da mortalidade (WEINBERGER et al., 1996; FRANKS; FISCELLA, 1998; VILLALBI et al., 1999); à melhoria dos níveis de saúde (O´MALLEY et al., 2005); a um maior acesso a serviços preventivos e a uma cobertura maior de vacinação (REGAN et al., 2003); à redução de internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial (PARCHMAN; CULLER, 1994); e a melhores resultados pós-cirúrgicos (ROOS, 1976). Uma revisão sistemática encontrou que a continuidade do cuidado é mais provável de ocorrer com os generalistas do que com os especialistas e está associada com menores taxas de internação e de atenção em unidades de urgência e emergência e com redução dos custos totais da atenção à saúde (PARCHMAN et al., 2002).

 

Do ponto de vista econômico, os médicos generalistas, segundo estudo feito em quatorze países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), custaram, em média, em remuneração do trabalho, 50% menos que os especialistas (FUJISAWA; LAFORTUNE, 2008). Estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que, no ano de 2005, o salário médio anual de um médico de família foi US$ 161 mil, o de um obstetra de US$ 247 mil, o de um anestesiologista de US$ 325 mil, o de um urologista de US$ 335 mil, o de um cirurgião ortopedista de US$ 396 mil e o de um cirurgião cardíaco de US$ 427 mil (BODENHEIMER; GRUMBACH, 2007). Há outros trabalhos que evidenciaram os menores custos dos generalistas (GREENFIELD et al., 1992; DE MAESENEER et al., 2003). Países com maior proporção de médicos generalistas tendem a apresentar menores gastos sanitários per capita em relação aos países com maiores proporções de especialistas (STARFIELD, 2002).

 

A explicação dos maiores gastos com especialistas está na propensão desses médicos em aumentar o volume dos procedimentos realizados (MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMISSION, 2005). Mesmo quando o valor pago pelos procedimentos foi reduzido, tal como ocorreu no programa Medicare, nos Estados Unidos, os especialistas compensaram essa redução pelo incremento do volume de procedimentos (MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMISSION, 2005). No período de 1988 a 2002, enquanto o volume de procedimentos feitos por médicos generalistas, por beneficiário/ano, cresceu 2,6%, o volume de procedimentos ofertados por cardiologistas e dermatologistas aumentou 5,9%. Outros estudos mostraram que os especialistas incrementaram sua produtividade, fazendo mais procedimentos por hora de trabalho; ao contrário, dada a natureza e a pressão da agenda dos médicos de APS, não é possível aumentar a produtividade desses profissionais sem prejudicar a qualidade e diminuir a satisfação das pessoas usuárias. Pode-se concluir que há uma associação forte entre o aumento do volume e o aumento da renda dos especialistas, sugerindo que os aumentos em volume são mais significativos que os aumentos nos valores dos procedimentos para determinar o crescimento da renda dos médicos especialistas (BODENHEIMER; GRUMBACH, 2007). Mais uma manifestação do princípio da indução da demanda pela oferta tão presente nos sistemas de atenção à saúde.

 

Do ponto de vista de outro objetivo dos sistemas de atenção à saúde, a equidade, constatou-se que médicos generalistas contribuem para a redução das iniquidades em saúde, o que não acontece com os especialistas (STARFIELD, 2006).

 

Os médicos de APS variam segundo países: nos Estados Unidos diferentes profissionais — internistas especializados, internistas generalistas, médicos de família, obstetras e pediatras —, estão presentes na prestação de cuidados primários, mas, na Europa Ocidental e no Canadá, predominam os médicos de família e os clínicos gerais.

 

Pesquisa feita nos Estados Unidos, comparando a APS prestada por internistas e médicos de família/generalistas, mostrou que os internistas gastaram mais tempo com as pessoas usuárias; pediram mais exames laboratoriais (73% das consultas contra 34% dos médicos de família/generalistas); solicitaram mais radiografias (53% das consultas contra 19% dos médicos de família/generalistas); por outro lado, os internistas tiveram maior probabilidade de oferecer orientações referentes a problemas de saúde (17,8% dos internistas contra 12,4% dos médicos de família/generalistas). Essa mesma pesquisa, comparando os pediatras e os médicos de família/generalistas, concluiu que os pediatras pediram mais exames laboratoriais, mas prescreveram menos medicamentos para certas categorias de doenças (NOREN et al., 1980). Outra pesquisa demonstrou que os pediatras realizaram mais testes diagnósticos, deram mais orientação para o crescimento e desenvolvimento e realizaram mais imunizações, enquanto os médicos de família orientaram mais sobre os problemas familiares, deram mais orientação sobre sexualidade e apresentaram maior probabilidade de oferecer uma variedade mais ampla de serviços, especialmente em cirurgias menores. Essa pesquisa comparou, também, o trabalho dos médicos de família e dos internistas generalistas, o que revelou que os internistas pediram duas vezes mais exames de sangue, radiografias torácicas e eletrocardiogramas, gastaram mais tempo com as pessoas, encaminharam mais a especialistas, internaram mais e o custo médio da consulta foi duas vezes maior para os internistas (FERRIS et al., 1998; STARFIELD, 2002). Outro estudo comparativo de médicos de família e internistas generalistas indicou que as pessoas atendidas pelos médicos de família gastaram menos com medicamentos e fizeram menos consultas com dermatologistas e psiquiatras, mas se utilizaram mais de consultas de urgência e emergência; as taxas de hospitalização, de consultas ambulatoriais e os gastos com exames de laboratório e radiológicos foram iguais para os dois tipos de médicos (STARFIELD, 2002). Em termos de satisfação das pessoas usuárias, ela foi maior entre os que utilizaram os médicos de família em relação aos que utilizaram internistas generalistas ou pediatras (OSTBYE et al., 2005). Uma pesquisa verificou que uma maior oferta de médicos de APS está associada com menores taxas de mortalidade, mas, ao desagregar os tipos de médicos, constatou que essa redução se deu com os médicos de família, mas não com os internistas generalistas, nem com os pediatras (SHI et al., 2003).

 

No que diz respeito às proporções entre especialistas e generalistas, estudos realizados em áreas com presença maior de especialistas que de generalistas mostraram piores resultados: maiores taxas de consultas médicas desvinculadas das necessidades de saúde; os especialistas podem tratar exageradamente as pessoas de maneira superficial; e há maior frequência de exames complementares falso-positivos (ENGEL et al., 1989; STARFIELD, 2005a). Os testes falso-positivos apresentaram a probabilidade de levar a diagnósticos de doenças que não existem e, por consequência, a novos testes e a tratamentos desnecessários; a probabilidade da acurácia de resultados positivos dos testes diagnósticos variou com o lugar em que é feito: é de 1:50 na APS e de 1:3 na atenção especializada (STARFIELD, 2005b); os médicos de APS estão em melhores condições de evitar erros de diagnósticos porque conhecem melhor as pessoas que atendem e as acompanham longitudinalmente, por longos períodos de tempo (STARFIELD, 2005b). Estudo mostrou que há uma associação entre maiores proporções de especialistas e taxas de mortalidade mais altas. Em geral, os especialistas solicitam mais exames complementares porque são treinados em pontos de atenção secundários e terciários nos quais as pessoas apresentam uma maior possibilidade de ter uma doença. Estudo feito no programa Medicare, nos Estados Unidos, mostrou que as regiões com mais alta concentração de especialistas apresentaram gastos maiores em saúde e propiciaram uma atenção menos efetiva e de menor qualidade (BAICKER; CHANDRA, 2004).

 

Tem sido sugerido que a excessiva utilização da atenção especializada em relação à APS nos Estados Unidos é uma das causas do país, apesar de ter o maior gasto per capita em saúde no mundo, apresentar níveis de saúde inferiores aos de países desenvolvidos que gastam muito menos. Sabe-se, também, que, quanto maior a oferta de especialistas, maiores as taxas de consultas aos especialistas, em virtude do princípio da indução da demanda pela oferta. Além disso, sabe-se que a utilização dos especialistas fora de sua área de atuação principal produz resultados piores que os médicos generalistas. Pode-se afirmar que os médicos de APS lidam tão bem quanto os especialistas no cuidado das doenças específicas mais comuns e têm melhor desempenho quando as medidas de qualidade são mais genéricas (STARFIELD, 2005b).

 

Há estudos que comparam a atenção às gestantes prestada por obstetras e médicos de família. Um deles, não encontrou diferenças nos riscos biológicos para as gestantes, mas concluiu que aquelas cuidadas por médicos de família tiveram uma incidência significativamente menor de cesarianas, de uso de fórceps, de diagnósticos de desproporção céfalo-pélvica e de nascimentos prematuros (DEUTCHMAN et al., 1995). Outro estudo observou que as mulheres atendidas por médicos de família, em relação àquelas atendidas por obstetras, apresentaram menor probabilidade de receber anestesia peridural durante o trabalho de parto ou uma episiotomia e apresentaram taxas menores de cesarianas (HUETSON et al., 1995).

 

As proporções entre médicos generalistas e especialistas variam fortemente, mesmo em países que adotaram os generalistas na APS: no Reino Unido: 60% de generalistas e 40% de especialistas; em Portugal: 30% de generalistas e 70% de especialistas; na Espanha, 37% de generalistas e 63% de especialistas; e nos Estados Unidos, 1/3 de generalistas e 2/3 de especialistas (GUSSO, 2005; STARFIELD, 2005b). Com relação ao percentual de pessoas atendidas por especialistas, há variação por países: 60% a 80% da população nos Estados Unidos, 31% da população em Ontário, Canadá; 30% da população na Espanha e 15% das pessoas abaixo de 65 anos no Reino Unido (GUSSO, 2005).

 

A análise de todas essas evidências permite supor que um bom sistema de atenção à saúde, estruturado na perspectiva das RAS, deve buscar uma otimização das relações entre os médicos especialistas e os médicos generalistas, tanto do ponto de vista quantitativo quanto qualitativo.

 

É oportuno que as evidências sobre médicos generalistas e especialistas sejam refletidas na realidade do SUS. Algumas críticas realizadas de forma desinformada e sem base em evidências tentam impingir à APS a pecha de uma solução simplista e obsoleta, sacralizada ideológica e corporativamente, e que se expande politicamente, sem ter a sua estratégia radicalmente reformulada. E a reformulação radical proposta consiste em substituir o médico de família e comunidade pela presença permanente, nas unidades de APS, de pediatras, clínicos gerais e obstetras (PINOTTI, 2008).

 

Várias pesquisas realizadas no SUS, em diferentes partes do País, mostraram que a forma de organizar a APS com base no Programa de Saúde da Família (PSF) superou os modelos convencionais em todos os atributos dos cuidados primários; em nenhuma delas, observou-se a predominância dos modelos convencionais sobre o PSF (HARZHEIM, 2004; MACINKO et al., 2004; ELIAS et al., 2006; FACCHINIO et al., 2006; IBAÑEZ et al., 2006; STRALEN et al., 2008; CHOMATAS, 2009).

 

Como se viu anteriormente, não existe evidência de que o uso desses especialistas na APS produza melhores resultados sanitários do que a utilização dos médicos de família e comunidade. Além disso, essa alternativa seria inviável por causa da restrição da oferta desses especialistas e pelo alto custo que essa proposta importaria.

 

Portanto, a solução médica para o SUS está em radicalizar a introdução dos médicos de família e comunidade na APS, formando-os melhor, focando a graduação nos cuidados primários, expandindo as residências em medicina de família e comunidade e garantindo programas de educação permanente efetivos, além de oferecer salários dignos e relações de trabalho decentes que garantam um mínimo de segurança aos médicos que optam por dedicar-se a um novo modo de fazer medicina que lhes exige dedicação integral (MENDES, 2012).

 

 

4. O PROBLEMA: A ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA NOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE SAÚDE OU A ORGANIZAÇÃO EM SILOS (MODELO SILOS)

As evidências indicam que é fundamental operar, nas RAS, com relações produtivas entre os generalistas e os especialistas para se obterem os melhores resultados sanitários. Isso é fundamental para garantir o cuidado adequado das condições crônicas.

 

Contudo, nos sistemas fragmentados vigentes, essas relações dificilmente são construídas e desenvolvidas de forma consistente e coordenada. Como produto da fragmentação, a AAE é desenvolvida como um ponto de atenção isolado e com baixo grau de comunicação com outros pontos de atenção, especialmente com a APS. É o que se denomina de uma organização em silos ou modelo silos.

 

Em geral, não há comunicação entre os generalistas e os especialistas, o que implica baixa agregação de valor para as pessoas usuárias e insatisfação de profissionais e dessas pessoas. É o que se relata no Boxe 1.

 

Boxe 1. O caso da Sra. G.

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A Sra. G. é uma mulher de 58 anos de idade, já avó, com história há 15 anos de diabetes tipo 2, complicada por hipertensão arterial e episódios recorrentes de depressão. Ela tem um índice de massa corporal de 37 e luta para fazer o controle de peso, desde jovem. Numa consulta recente ao seu médico de família queixou-se de fadiga e tristeza. No exame clínico, verificou-se que ela estava com a hemoglobina glicada de 9,7%, com pressão arterial 190/106 e com sintomas de depressão maior, apesar de estar tomando medicação antidepressiva. O médico de família postergou o ajuste das medicações hipoglicemiante e antihipertensiva até que a depressão estivesse controlada e encaminhou-a ao ambulatório especializado de saúde mental para revisão da depressão. A Sra. G. teve muita dificuldade em agendar uma consulta no ambulatório de saúde mental. Depois de muito tempo, conseguiu uma consulta com um psiquiatra que nunca tinha visto antes e que não conhecia seu médico de família. No dia da consulta psiquiátrica, sua pressão arterial estava em 220/124 e ela se queixava de dor de cabeça e fadiga. O psiquiatra alarmou-se com sua pressão arterial e a referiu a um cardiologista que, também, ela não conhecia. O cardiologista disse-lhe que sua medicação anti-hipertensiva era inadequada e que ela necessitava de uma medicação mais poderosa. Receitou, então, dois novos medicamentos anti-hipertensivos, mas nada lhe informou sobre o que fazer com os medicamentos que ela estava tomando e qual médico ela deveria consultar em caso de algum problema.

 

Uma semana depois, a Sra. G. teve uma síncope, foi chamada a ambulância e ela foi internada num hospital. Constatou-se que ela tinha um déficit neurológico e fez-se o diagnóstico de um acidente vascular encefálico (AVE). Com o ajuste da medicação no hospital, a pressão arterial estabilizou-se e ela teve alta para ir para a casa, com a recomendação de que deveria procurar o ambulatório de saúde mental porque sua depressão havia piorado. Em casa, ficou mais deprimida e disfuncional, não tendo energia para solicitar atendimento no ambulatório de saúde mental. Deixou de tomar a medicação e três semanas depois teve novo AVE grave.

 

A irmã da Sra. G. procurou o médico de família para orientação. Ele ficou consternado com o ocorrido e disse que nada sabia do que havia acontecido com aquela senhora após a última consulta. Ela ficou totalmente decepcionada com o tipo de cuidado que sua irmã recebeu daqueles profissionais.

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Fonte: adaptado de The Commonwealth Fund (s/ data).

 

O caso da Sra. G. revela uma forma de relação entre a APS e a AAE muitas vezes definida como relação em silos (THE COMMONWEALTH FUND, s/ data). É a forma mais encontrada nos sistemas fragmentados de atenção à saúde e significa que não há coordenação do cuidado às pessoas usuárias.

 

Esse caso ilustra a ausência de coordenação entre a APS e a AAE, característica da atenção em silos, que teve efeitos devastadores para aquela senhora e para sua família. As razões da descoordenação estão sempre ancoradas nos problemas dos sistemas fragmentados de atenção à saúde (MENDES, 2011). Ao lerem o caso da Sra. G., muitos hão de identificar situações que são frequentes no SUS.

 

As relações descoordenadas ou com baixo grau de coordenação entre a APS e a AAE trazem muita insatisfação às pessoas usuárias e suas famílias e aos profissionais de saúde. Estudos realizados mostraram que 47% das pessoas entrevistadas reportaram estarem insatisfeitas com a atenção especializada recebida; 63% dos médicos generalistas e 35% dos médicos especialistas estavam muito insatisfeitos com a atenção prestada; e 68% dos médicos especialistas relataram não receberem as informações adequadas ou receberem referências inadequadas de parte dos generalistas. De sua parte, os generalistas reclamaram que não recebiam, de volta, as informações dos especialistas e que não eram notificados quando as pessoas sob sua responsabilidade eram atendidas nas unidades de urgência ou de especialidades ou eram internadas em hospitais (CUMINNS et al., 1980; GANDHI et al., 2000). Uma pesquisa entrevistou 4.720 médicos generalistas e especialistas, nos Estados Unidos, e verificou que 69,3% dos médicos generalistas relataram encaminhar as pessoas usuárias ”sempre” ou “na maior parte das vezes” com a história clínica e a razão da referência, mas somente 34,8% dos especialistas disseram que “sempre” ou “na maior parte das vezes”, receberam esses relatórios (MCDONALD et al., 2010).

 

No SUS, nas relações entre a APS e a AAE, diferentes situações se manifestam: o generalista não conhece o especialista a quem refere a pessoa usuária e o especialista não conhece o generalista a quem a contrarrefere (quando o faz); o generalista e o especialista nunca partilharam atividades clínicas ou educacionais; o especialista não tem as informações adequadas do generalista ao receber a pessoa encaminhada; o generalista não recebe as orientações do especialista ao ter de volta a pessoa; a pessoa se queixa de que o especialista parecia não saber porque ela estava ali com ele; o especialista não resolve o problema para o qual o generalista encaminhou; o especialista se apossa definitivamente da pessoa na atenção especializada; o especialista repete exames que já haviam sido feitos na APS; uma mesma pessoa adstrita a uma equipe da APS é encaminhada por uma central de regulação, a diferentes especialistas de uma mesma especialidade, em tempos diferentes, com o critério de onde tem vaga; o especialista recebe pessoas que não deveriam ser referidas a ele; o especialista se queixa que o médico de família encaminha errado porque tem poucos conhecimentos; as relações entre os generalistas e os especialistas são impessoais e de desconfiança mútua; as relações entre os generalistas e os especialistas estruturam-se muitas vezes em visões fantasiosas e míticas de cada qual em relação ao outro; a consulta com especialista demora muito tempo para ser realizada, sendo fonte de insatisfação da população; as pessoas se sentem abandonadas quando chegam à unidade de AAE por falta de apoio na transição; e a atenção especializada é concentrada no médico, sem participação protagônica de outros profissionais de uma equipe multiprofissional com atuação interdisciplinar. Tudo isso contribui para que haja pouca agregação de valor para as pessoas que necessitam de cuidados especializados ambulatoriais, mesmo quando os recebem.

 

Essas situações têm várias causas, com o pano de fundo na fragmentação do sistema de atenção à saúde: a APS não está estruturada para dar conta da coordenação da relação com a AAE; os generalistas e os especialistas atuam em silos que não se comunicam; a APS não regula a AAE, o que é feito por centrais de regulação impessoais e burocráticas; não há, em geral, diretrizes clínicas baseadas em evidências que definam as situações em que as pessoas devem ser encaminhadas aos especialistas; não há, em geral, diretrizes clínicas baseadas em evidências que orientem as intervenções dos especialistas; não há estratificação de riscos na APS que permita os encaminhamentos de pessoas que efetivamente se beneficiam da AAE, segundo as evidências produzidas pelo MPR; as centrais de regulação trabalham com as agendas livres, o que faz com que uma mesma pessoa possa ser referida, em tempos diferentes, a diversos especialistas de uma mesma especialidade, para um mesmo problema; as relações entre os médicos de família e os especialistas são impessoais não permitindo o trabalho clínico conjunto; a AAE é fortemente concentrada na consulta médica; em geral, não há sistema de referência e contrarreferência estruturado com base em prontuários clínicos eletrônicos; em geral, os relatórios de referência e contrarreferência não são feitos sob a forma de planos de cuidados; não há apoio efetivo das pessoas nos momentos da transição; e não há vinculação entre os médicos de família e os especialistas, o que significa a inexistência da territorialização da AAE.

 

Nos sistemas de atenção à saúde, deve haver equilíbrio entre a estrutura da demanda e a estrutura da oferta. Quando esse equilíbrio se rompe, o sistema torna-se de baixa efetividade.

 

Uma das razões determinantes dos problemas que se apresentam no modelo silos de AAE constitui o desequilíbrio entre a complexa estrutura da demanda e a reduzida estrutura da oferta, conforme se vê no Quadro 1.

 

 

 

 

 

 

Quadro 1. As relações entre a estrutura da demanda e da oferta no modelo silos de atenção ambulatorial especializada

 

ESTRUTURA DA DEMANDA	ESTRUTURA DA OFERTA
Por condições crônicas não agudizadas altamente complexas   Por condições crônicas não agudizadas complexas	Consulta médica   Eventuais atendimentos por outros             profissionais   Dispensação de medicamentos   Solicitação e/ou oferta de exames

Fonte:

 

A demanda da AAE envolve a procura por serviços especializados relativos às condições crônicas não agudizadas altamente complexas e por condições crônicas não agudizadas complexas, definidas no processo de estratificação de risco.

 

Para responder a essa complexa estrutura de demanda, em geral, a AAE estruturada pelo modelo silos oferta uma reduzida carteira de serviços composta principalmente de consultas médicas, de eventuais atendimentos por outros profissionais, trabalhando sem interdisciplinaridade, de dispensação de medicamentos e de solicitação e/ou realização de exames complementares.

 

Essa limitada estrutura de oferta não é suficiente para responder, com efetividade e eficiência, à complexidade da demanda referida à AAE.

 

Essa forma de estruturação em silos das relações entre APS e AAE está na base dos problemas da Sra. G, apontados no Boxe 1, e das evidências de fracasso desse modelo, explicitadas anteriormente.

 

 

 

 

 

 

 

5. UMA PROPOSTA DE SOLUÇÃO: A ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA INTEGRADA EM REDES COORDENADAS PELA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE OU A ORGANIZAÇÃO COMO PONTO DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA AMBULATORIAL (MODELO PASA)

Os problemas que decorrem da organização em silos da AAE exigem resposta que implica mudanças profundas que levem à sua integração em RAS coordenadas pela APS. Isso significa instituir novo modelo organizativo da AAE que se denomina de organização em redes ou modelo PASA e que se sustenta em dois pilares fundamentais: a coordenação do cuidado entre a AAE e a APS e a construção da AAE como ponto de atenção secundária ambulatorial de uma RAS coordenada pela APS.

 

Na prática social, estabelecem-se diferentes formas de relação entre a APS e a AAE, sendo as mais comuns a relação de referência e contrarreferência, a relação de visitas periódicas e de trabalho conjunto de especialistas a generalistas (BODENHEIMER et al., 2002), a relação mediada por gestor de caso (FRIEDMAN et al. 1998) e a relação da coordenação do cuidado (KATON et al., 1995). Mais que formas distintas de relações, elas refletem, na realidade, diferentes gradações da coordenação do cuidado entre a APS e a AAE que se move de uma total ausência de coordenação (modelo silos) para uma forte coordenação (modelo PASA).

 

A forma mais efetiva e eficiente de relação entre a APS e a AAE, essência do modelo PASA, consiste na coordenação do cuidado em que a tarefa do cuidado é responsabilidade solidária de generalistas e de especialistas, sob coordenação da atenção primária. A forma da referência e contrarreferência, a mais conhecida no SUS, é uma condição necessária, mas não suficiente para a coordenação do cuidado, já que não envolve, necessariamente, o apoio nos momentos de transição, as visitas periódicas e o trabalho conjunto entre especialistas e generalistas e a intermediação por gestores de caso. Todos esses elementos são incorporados no modelo PASA que se diferencia, radicalmente, do modelo em silos, mas que agrega, como partes suas, a referência e a contrarreferência, as visitas periódicas de especialistas a generalistas, o trabalho conjunto e a intermediação de gestor de caso em certas circunstâncias.

 

A coordenação do cuidado é definida como a organização deliberada do cuidado entre dois ou mais participantes envolvidos na atenção às pessoas para facilitar a prestação de serviços de saúde eficientes, efetivos e de qualidade (THE COMMONWEALTH FUND, s/ data). A coordenação do cuidado faz-se em diferentes dimensões, mas, nessa perspectiva, se foca na dimensão da relação entre a APS e a AAE.

 

A coordenação do cuidado engloba um conjunto de atividades que têm importância para atingir o cuidado coordenado, o que tem sido indicado como domínios da coordenação do cuidado. Esses domínios são estabelecidos em duas grandes categorias: a coordenação das atividades e os enfoques gerais (THE COMMONWEALTH FUND, s/ data).

 

Os domínios de coordenação das atividades são: estabelecer e negociar responsabilidades; garantir a comunicação interpessoal e de transferência de informações; facilitar a transição por meio de transferência de responsabilidades e de informações entre a APS e a AAE; avaliar as necessidades e metas, determinando as necessidades das pessoas usuárias em termos de cuidado e de coordenação da atenção; elaborar planos de cuidados proativos feitos de forma cooperativa pelas pessoas, suas famílias e equipe de saúde e definindo metas de saúde e de coordenação a serem atingidas; monitorar o plano de cuidado feito sobre resultados sanitários e de coordenação; apoiar o autocuidado das pessoas usuárias; estabelecer relações com a comunidade para facilitar o alcance das metas definidas nos planos de cuidado; e alinhar os recursos organizacionais com as necessidades das pessoas usuárias e de suas famílias.

 

Os domínios dos enfoques gerais são: equipes de saúde focadas na coordenação do cuidado das pessoas usuárias; equipes de saúde capacitadas a prestar atenção centrada nas pessoas e nas famílias, ou seja, constitui a necessidade das pessoas usuárias que organiza a coordenação do cuidado, com um papel central de uma APS capaz de exercitar os seus princípios e funções clássicos; a gestão do cuidado por meio de tecnologias de gestão da clínica; a gestão de medicamentos; e a coordenação dos sistemas de informação clínica eletrônicos.

 

Com base nesses domínios, foram elaborados sistemas de avaliação da coordenação do cuidado com diferentes questionários de avaliação, validados cientificamente, que têm sido utilizados em relação a cada um dos domínios (MCDONALD et al., 2010).

 

A coordenação do cuidado pode ser analisada em diferentes perspectivas: a perspectiva das pessoas usuárias e de suas famílias, a perspectiva dos profissionais de saúde e a perspectiva do sistema de atenção à saúde (MCDONALD et al., 2010).

 

Na perspectiva das pessoas usuárias e de suas famílias, a coordenação do cuidado constitui qualquer atividade que ajuda assegurar que as necessidades e as preferências dessas pessoas por serviços de saúde e o compartilhamento de informações entre profissionais, pessoas e locais de atendimento, sejam realizados de forma oportuna. As falhas na coordenação do cuidado ocorrem, em geral, na transição de uma unidade de saúde para outra, no caso entre a APS e a unidade de AAE, e manifestam-se por problemas de responsabilização e de quebra do fluxo de informações.

 

Na perspectiva dos profissionais de saúde, há que se considerar que a coordenação do cuidado consiste em uma atividade centrada nas pessoas e nas famílias, destinada a atender às necessidades dessas pessoas, apoiando-as a se moverem, de modo eficiente e efetivo, por meio do sistema de atenção à saúde. Isso implica a coordenação clínica que envolve determinar a quem e aonde referir as pessoas usuárias, que informações são necessárias transferir na referência e na contrarreferência e que responsabilidades são imputadas aos diversos membros das equipes de saúde. Além disso, há uma coordenação logística que envolve sistemas de apoio e de informação, de transportes e, até mesmo, sistemas financeiros (ANTONELLI et al., 2009). As falhas na coordenação do cuidado na perspectiva dos profissionais surgem quando as pessoas são referidas a um profissional não adequado ou a uma unidade de saúde errada ou quando se atingem resultados ruins em virtude de um mau manejo clínico ou de fluxos de informações inadequados.

 

Na perspectiva do sistema de atenção à saúde, a coordenação do cuidado tem como objetivo integrar recursos humanos, materiais e informações necessários para dar suporte às atividades dentro e dentre os diferentes pontos de atenção à saúde, sistemas de apoio e sistemas logísticos. As falhas na coordenação do cuidado na perspectiva do sistema de atenção à saúde manifestam-se em serviços inefetivos e ineficientes que resultam de problemas clínicos resultantes da fragmentação da atenção à saúde (MCDONALD et al., 2007).

 

A relação entre a APS e a AAE, no modelo PASA, tem dois elementos centrais. Um, o fluxo das pessoas entre a APS e a AAE, outro, o apoio nos pontos de transição. É preciso ter claro que os momentos de transição geram muita insegurança para as pessoas e são áreas críticas para a segurança da atenção à saúde. As transições ocorrem quando as informações ou as responsabilidades sobre as pessoas usuárias são transferidas entre duas ou mais unidades de saúde, no caso, entre a unidade da APS e a unidade da AAE, ou ainda, quando é mantida, por um bom tempo, por uma unidade de saúde. Um bom sistema de apoio à transição baseia-se na transferência conjunta de informações e responsabilidades e, por isso, há dois tipos de transição: a transição entre unidades de saúde e a transição temporal (MCDONALD et al., 2010). A transição entre unidades de saúde é feita transferindo-se informações e responsabilidades intraunidade, por exemplo, entre diferentes profissionais de uma equipe, ou interunidades, por exemplo, entre a APS e a unidade de AAE. A transição temporal é feita transferindo-se informações e responsabilidades entre episódios de cuidados, por exemplo, consulta inicial e consultas de monitoramento, ou por ciclos de vida, crianças para pediatras, pessoas idosas para geriatras etc. No caso, o ponto de transição mais importante a ser considerado consiste na transferência de informações e responsabilidades entre a APS e AAE.

 

A relação entre a ESF e a AAE, no modelo PASA, deve ter alta qualidade, o que significa atingir os seguintes objetivos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001): ser segura: planejada para evitar danos às pessoas; efetiva: baseada em diretrizes clínicas baseadas em evidências; pronta: as pessoas recebem a AAE em tempo oportuno; centrada nas pessoas: as pessoas recebem a atenção adequada às suas necessidades; eficiente: limitada a referências necessárias segundo os riscos e evitando a duplicação de serviços; equitativa: independentemente das características sanitárias, econômicas ou sociais das pessoas; e coordenada: os generalistas da APS e os especialistas da AAE se conhecem, sabem as necessidades das pessoas e atuam conjuntamente, por meio de um plano de cuidado compartilhado, sob a coordenação da APS.

 

Para que a relação entre a APS e a AAE seja de alta qualidade, ela deve garantir fluxos e transição balizados por esses objetivos. Um dos modelos desenvolvidos para atingir esses objetivos consiste no modelo da coordenação do cuidado, proposto pelo Tem Mac Coll Instituto for Healthcare Innovation, o mesmo grupo que desenvolveu o CCM (THE COMMONWEALTH FUND, s/ data). O modelo PASA convoca para si o modelo de organização do cuidado para estruturar a inserção da AAE nas RAS e para instituir novas relações com os outros pontos de atenção à saúde, especialmente com a APS.

 

O modelo da coordenação do cuidado é proposto na perspectiva da APS. Ele considera os pontos de atenção especializada e suas relações com a APS e sumariza os elementos que contribuem para o alcance de fluxos de referência e transição de alta qualidade. São quatro os elementos do modelo: assegurar a responsabilização (accountability); prover apoio à pessoa usuária; desenvolver relações e acordos entre a APS e a AAE; e desenvolver conectividade pela via de sistemas de informação clínica, preferivelmente eletrônicos, que propiciem informações oportunas e efetivas entre a ESF e a AAE. Esses elementos, quando aplicados, permitem que os prestadores recebam as informações que necessitam em tempo oportuno, que os profissionais saibam a situação de referência e transição das pessoas sob sua responsabilidade e que as pessoas usuárias sintam que recebem atenção coordenada.

 

O modelo da coordenação do cuidado está representado na Figura 3.

 

Figura 3. O modelo da coordenação do cuidado

 

ESF: Estratégia da Saúde da Família

 

Fonte: adaptado de The Commonwealth Fund (s/ data).

 

A descrição do modelo da coordenação do cuidado que se faz é uma adaptação da proposta original a situações estabelecidas pela proposta de RAS e à realidade do SUS.

 

A responsabilização pela coordenação do cuidado, nesse modelo e na perspectiva das RAS, é uma função da APS. É a equipe da APS que deve, com base nas orientações contidas nas diretrizes clínicas, considerando a estratificação de riscos das condições crônicas, definir que pessoas se beneficiam da AAE e referi-las. Para tal, é necessário que a APS desenvolva infraestrutura, relações e processos que tornem possíveis referências e transições de qualidade. Isso implica que os profissionais de saúde envolvidos no processo se conheçam e conheçam as expectativas de cada qual e que a unidade da APS tenha pessoal preparado e infraestrutura de informação adequada.

 

A existência de prontuários clínicos, preferivelmente eletrônicos, que interliguem a APS e a AAE, é fundamental. A existência de um instrumento de referência padronizado, com dados da pessoa e de sua história clínica, é imprescindível. A responsabilização pela transição é da unidade de AAE que deve apoiar as pessoas que estejam sendo ali atendidas e que tem de se comunicar com a APS sobre o que está sendo feito. Um relatório padronizado de contrarreferência é importante para garantir a boa comunicação. A APS deve ser preparada para dar conta de exercitar a coordenação do cuidado. Isso envolve a introdução ou mudança de muitos processos como a estratificação de riscos das condições crônicas, a vinculação das pessoas usuárias aos especialistas, a definição de critérios de referência e contrarreferência, a montagem do prontuário clínico eletrônico ou em papel e outros. Para isso, a equipe da APS deve ser capacitada por processos de educação permanente. O sistema deve ser programado por meio de indicadores de qualidade do cuidado coordenado, por exemplo, garantir que 100% das pessoas enviadas de volta pelos especialistas tenham relatório de contrarreferência feito segundo o sistema padronizado de plano de cuidado multiprofissional interdisciplinar. Há padrões de qualidade para a coordenação do cuidado como os definidos pelo National Committee for Quality Assurance (NCQA PATIENT-CENTERED MEDICAL HOME, 2011).

 

O apoio às pessoas usuárias existe por causa dos desafios que a referência e a transição determinam nas pessoas e nas famílias. Há questões que necessitam ser respondidas, há agendamentos que precisam ser feitos e há ansiedades e problemas logísticos que carecem de ser manejados. Por isso, sugere-se que haja, nas unidades da APS, profissionais da equipe que se encarreguem do apoio às pessoas que necessitam de AAE. Esta não é uma função clínica e pode ser exercida por um coordenador do cuidado que tem as seguintes funções: identificar e ajudar a resolver barreiras logísticas à AAE; ajudar a fazer agendamentos oportunos; assegurar a transferência das informações das pessoas para os especialistas; e monitorar a atenção e apoiar as pessoas que apresentam dificuldades. Ainda que algumas equipes da APS tenham dividido entre os profissionais as tarefas da coordenação do cuidado, outras optam por ter um profissional específico encarregado de dar conta dos aspectos logísticos e de suporte associados com a referência, a contrarreferência e a transição do cuidado.

 

As relações e os acordos devem estar bem estabelecidos entre a APS e a AAE. As referências e as transições funcionam melhor se os generalistas, os especialistas e as pessoas usuárias concordam com os propósitos da referência e se os papéis de cada profissional estão bem estabelecidos. Bons acordos derivam de certas relações entre os generalistas e os especialistas que envolvem: assumir que todos os profissionais têm interesse em prover atenção de qualidade às pessoas, estabelecer objetivos comuns e trabalhar cooperativamente neles e evitar confrontação. As expectativas dos generalistas e dos especialistas devem ser orientadas pela definição de que pessoas devem ser referidas, pelas informações que devem ser providas aos especialistas antes do atendimento (plano de cuidado da APS), pelas informações que os generalistas desejam na contrarreferência estruturadas em planos de cuidados multiprofissionais interdisciplinares e pelos papéis dos generalistas e dos especialistas depois do atendimento especializado.

 

As informações essenciais de um plano de cuidado de referência são: nome da pessoa, data de nascimento, informação de contacto, nome do especialista e informação de contacto, razão da referência, breve descrição do problema, resultados de exames mais recentes, tratamentos recomendados, sua duração e situação, perguntas de interesse do profissional que refere, diagnósticos primário ou secundário, plano de autocuidado desenvolvido com a pessoa (BERTA et al., 2009).

 

Ao longo do tempo, conforme os cuidados vão se coordenando, as relações entre os generalistas e os especialistas deixam de ser de impessoalidade, desconfiança e de distância para transformarem-se em parcerias e inter-relações próximas (PHAM et al., 2009). Essa aproximação vai se dando gradativamente e se aprofundando em diálogos que envolvem: a definição conjunta de critérios para planos de cuidado de referência e contrarreferência; os acordos sobre os exames complementares de forma a reduzir duplicações; e a discussão aberta sobre pontos de conflito (por exemplo, os especialistas assumem as pessoas usuárias quando os generalistas solicitaram uma interconsulta ou os especialistas referem as pessoas usuárias a outros especialista sem consultarem os generalistas). Numa fase avançada da coordenação do cuidado, os generalistas e os especialistas se conhecem pessoalmente, fazem atendimentos conjuntos, compartilham planos de cuidado e discutem casos clínicos relativos a pessoas que foram referidas à AAE. Os especialistas devem se envolver em atividades educacionais de generalistas e na teleassistência, com ações de atendimento à distância e de segunda opinião.

 

Para que a coordenação do cuidado alcance o patamar desejado do cuidado compartilhado, há que se partilharem os planos de cuidados e discuti-los em algumas circunstâncias. A função do plano de cuidado compartilhado consiste em garantir que os profissionais da APS e da AAE estejam buscando os mesmos objetivos (CURRY; HAM, 2010).

 

Tudo isso pressupõe que as referências e as contrarreferências não sejam burocráticas e impessoais, mas que sejam feitas entre pessoas que se conhecem e trabalham juntas em algumas ocasiões. O sistema de regulação feito no SUS, por centrais de regulação, além de retirar da APS a coordenação da atenção à saúde dos eventos eletivos (condições crônicas não agudizadas), vai à contramão do modelo da coordenação do cuidado. Para superar esse problema, muitas vezes há que haver uma territorialização da AAE, de tal forma que haja vinculação dos generalistas, num determinado território (distrito sanitário ou regional de saúde em grandes municípios e microrregiões de saúde em municípios médios e pequenos), aos especialistas da AAE. A vinculação não é somente interunidades, mas de equipes da APS com equipes da AAE. O sistema tradicional, hegemônico no SUS, de referir a um especialista que tenha vaga, definida pela central de regulação, num determinado dia, que provavelmente não será o mesmo que a pessoa irá consultar num segundo momento, e que não conhece os generalistas, conforme mostram as evidências, é caro e não agrega valor para as pessoas.

 

A conectividade é um preditor crítico de sucesso da coordenação do cuidado entre os generalistas e os especialistas e significa que os profissionais de saúde envolvidos dispõem da informação que necessitam e de um sistema de comunicação fluido para prestar os cuidados adequados. De um lado, os generalistas devem estar seguros de que os especialistas sabem as razões das referências e tenham as informações necessárias para que possam desempenhar suas funções (referência); de outro, os especialistas devem prover as informações de volta que respondam às necessidades e às expectativas dos generalistas (contrarreferência). Isso ocorre num ambiente em que os profissionais mantenham as pessoas usuárias informadas e confiantes de que eles estão comunicando entre si, em benefício dessas pessoas. Uma boa conectividade implica: o sistema assegura que as informações requeridas são transmitidas aos destinatários corretos; eventos críticos no processo de referência e contrarreferência são identificados e monitorados; e os generalistas e os especialistas podem se comunicar eficazmente entre eles. A existência de um sistema de referência eletrônico, como parte de um registro eletrônico em saúde, assegura que essa informação crítica flui de forma oportuna. Esse sistema deve incorporar os critérios de referência e de transição que estão estabelecidos em linhas-guia baseadas em evidência. Na inexistência de sistemas eletrônicos, pode-se operar com papel e usar telefone ou fax para a comunicação.

 

Além da incorporação pelo modelo PASA da coordenação do cuidado, deve-se ampliar a planta de pessoal e a carteira de serviços da AAE.

 

A correta aplicação do modelo PASA, construído com base na coordenação do cuidado, deve ampliar a sua carteira de serviços para dar conta da complexidade da demanda que lhe chega. Portanto, o modelo PASA pressupõe um adensamento tecnológico da AAE para que possa operar com efetividade e eficiência. É o que se mostra no Quadro 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quadro 2. O equilíbrio entre a estrutura da demanda e da oferta no modelo PASA de atenção ambulatorial especializada

 

ESTRUTURA DA DEMANDA

ESTRUTURA DA OFERTA

Por condições crônicas                             não agudizadas altamente complexas   Por condições crônicas não                            agudizadas complexas

Consultas médicas Consultas de enfermagem especializada Dispensação de medicamentos e farmácia              clínica Solicitação e oferta e/ou realização de                       exames complementares Consultas com outros profissionais                        especializados Grupos operativos Grupos terapêuticos Atendimentos compartilhados a grupos Atendimentos conjuntos de especialistas e generalistas Atendimentos contínuos por equipe             interdisciplinar Atendimentos por pares Atendimentos à distância (teleassistência) Apoio ao autocuidado Provisão de segunda opinião aos               profissionais da APS Educação permanente de profissionais da             APS Supervisão clínica de profissionais da APS Pesquisa clínica

Fonte:

 

O Quadro 2 aponta para uma necessária ampliação da oferta na AAE para responder, com efetividade e eficiência, à complexidade da demanda que lhe chega.

 

Além dos serviços normalmente prestados pelo modelo silos, agregam-se outros que são imprescindíveis para a construção social do modelo PASA. Essa carteira ampliada de serviços inclui: consultas de enfermagem especializada; atendimentos individuais especializados com outros profissionais (farmacêutico clínico, fisioterapeuta, nutricionista, profissional de educação física, psicólogo e outros de acordo com as condições crônicas específicas); grupos operativos; grupos terapêuticos; novas formas de encontros clínicos como os atendimentos contínuos por equipe interdisciplinar, os atendimentos compartilhados a grupo e os atendimentos por pares; o apoio ao autocuidado; atendimentos à distância; provisão de segunda opinião pelos especialistas aos profissionais da APS; a educação permanente dos profissionais da APS por meio de atividades como cursos e discussões de caso; a supervisão clínica dos profissionais da APS; e, especialmente quando esse modelo for aplicado em instituições acadêmicas, a pesquisa clínica.

 

O modelo PASA é capaz de gerar valor para as pessoas usuárias da AAE, conforme se indica no Boxe 2.

 

Boxe 2. O caso da Sra. H.

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A Sra. H. é uma mulher de 59 anos de idade, avó, com 12 anos de história de diabetes tipo 2, complicada por hipertensão arterial e episódios recorrentes de depressão maior. Ela tem um índice de massa corporal de 36 e tem lutado para controlar seu peso desde o início de sua idade adulta. Numa consulta recente com seu médico de família verificou-se que ela estava com hemoglobina glicada de 8,9%, com pressão arterial de 148/88 e com sintomas que sugeriam depressão. O Dr. M., médico de família, postergou o ajuste das medicações hipoglicemiante e antihipertensiva até que a depressão estivesse controlada e a encaminhou ao ambulatório especializado em saúde mental. O Dr. M. entrou em contato com o Dr. P., psiquiatra de referência para aquela unidade da APS, que ele conhecia de longa data e que, regularmente, se encontravam para discutir casos clínicos de interesse comum. O Dr. M., usando o prontuário eletrônico que estava em rede com a unidade de saúde mental, preencheu o campo concernente à referência para especialista e agendou a consulta com o Dr. P., orientando Sra. H. que buscasse o comprovante do agendamento com o coordenador de cuidado da unidade, um técnico em enfermagem. A Sra. H. teve problemas com seus netos e não pode estar presente à consulta agendada. O técnico em enfermagem verificou no sistema eletrônico que a Sra. H. não comparecera e fez um novo agendamento com o psiquiatra e lhe comunicou a nova data e horário. Quando a Sra. H. encontrou o psiquiatra ele já tinha, à sua frente, o formulário de referência enviado pelo Dr. M. O Dr. P. fez a consulta e ajustou a medicação antidepressiva, mas verificou, também, que a Sra. H. estava com pressão elevada, dor de cabeça e fadiga. Por isso, providenciou para que ela fosse agendada, naquele mesmo dia, à tarde, com o Dr. M. na unidade de APS. O Dr. M. a atendeu prontamente e ajustou a medicação anti-hipertensiva e pediu que ela retornasse dias depois. Quando retornou, estava melhorando da depressão e sua pressão estava se normalizando.

 

 

Fonte: adaptado de The Commonwealth Fund (s/ data).

 

Esse caso reflete alguns dos resultados positivos que se tem encontrado sobre o modelo PASA de coordenação do cuidado entre a APS e a AAE.

 

Parafraseando J. Fry, pode-se afirmar que a coordenação do cuidado nas relações entre a APS e a AAE é importante para proteger as pessoas usuárias dos especialistas inadequados e os especialistas das pessoas usuárias inadequadas (GUSSO, 2005).

 

Há evidências de que a coordenação do cuidado entre os generalistas e os especialistas melhora a atenção à saúde pela redução do uso de recursos (MCINNES; MCGHEE, 1995; TEMMINK et al., 2001; KASPER et al., 2002; REA et al., 2004; SINGH, 2005); pela obtenção de melhores resultados sanitários (EASTWOOD; SHELDON, 1996; GRIFFIN, 1998; DONOHOE, 2000; TEMMINK et al., 2001; KASPER et al., 2002; MAISLO; WEISMAN, 2004; CURRY; HAM, 2010; GOODWIN; LAWTON-SMITH, 2010; SANTOS, 2012); pela maior satisfação das pessoas usuárias (BYNG et al., 2004; CURRY; HAM, 2010); e pela melhoria da comunicação (MALCOLM et al., 2000; MORMAN et al., 2001; HYSLOP; ROBERTSON, 2004).

 

O modelo PASA ou da coordenação do cuidado pode ser aplicado ao SUS, como base de uma nova forma de relação entre a APS e a AAE. Dessa forma, rompe-se com a forma hegemônica, a atenção em silos, fruto da fragmentação do sistema e que não gera valor para as pessoas usuárias de nosso sistema público de saúde. Algumas experiências radicalizaram o modelo da coordenação do cuidado entre os generalistas e os especialistas, colocando-os trabalhando juntos, num mesmo espaço físico, como é o caso da Kaiser Permanente (PORTER; KELLOGG, 2008).

 

A introdução da coordenação do cuidado entre a ESF e a AAE exigirá mudanças muito profundas na relação atualmente predominante e isso repercutirá fortemente na organização da APS.

 

Muitas mudanças, algumas na estrutura, mas a maior parte nos processos, deverão ser feitas na APS para a construção social do modelo da coordenação do cuidado. Dentre elas destacam-se: o fortalecimento da APS como coordenadora da relação com os especialistas; a possibilidade de agendamento direto, pela equipe da APS, dos atendimentos especializados; o fortalecimento do trabalho multiprofissional na APS; a existência de linhas-guia que definam os parâmetros de referência aos especialistas; a introdução do manejo clínico das condições crônicas por estratos de riscos, segundo o MPR; a instituição na APS de coordenadores de cuidado; a existência de prontuários clínicos, preferivelmente eletrônicos, formatados para dar conta da referência e da contrarreferência; a centralização da coordenação do cuidado em planos de cuidados elaborados, cooperativamente, por generalistas e especialistas; um sistema padronizado de informações para os especialistas; a vinculação dos membros da equipe da APS a especialistas, preferivelmente com territorialização; a existência de relações pessoais entre os generalistas e os especialistas; e a cultura de trabalho conjunto entre os profissionais da equipe da APS e os especialistas, envolvendo atividades educacionais, de supervisão, de pesquisa, de teleassistência e de segunda opinião.

 

 

6. OS MODELOS DE ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA NO SUS

 

O modelo silos, característico dos sistemas fragmentados, constitui o modelo hegemônico de organização da AAE no SUS.

 

Esse modelo pode aparecer, na prática social, de diferentes formas: uma unidade com várias especialidades médicas que tem o nome de centro de especialidades médicas ou de policlínica, ou, como é muito comum no sistema privado brasileiro, um médico especialista trabalhando sozinho num consultório com o apoio de uma recepcionista.

 

Uma análise histórica da saúde pública brasileira mostra que o modelo silos consolidou-se na experiência do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) de trazer para o seguro social brasileiro os supostos da medicina liberal, gerados nos Estados Unidos. A forma mais acabada deste foram os Postos de Assistência Médica (PAM´s), grandes catedrais flexnerianas, de baixa efetividade e de grande ineficiência, que, até hoje, teimam em permanecer nos centros urbanos brasileiros. Após o fim do INAMPS, esses modelos de organização da AAE em silos passaram a denominar-se, mais comumente, de centros de especialidades médicas ou de policlínicas.

 

O modelo PASA dificilmente se encontra no SUS, a não ser em algumas experiências pontuais e isso decorre da hegemonia da fragmentação em nosso sistema público de saúde.

 

Os dois modelos apresentam características muito distintas.

 

O que determina, fundamentalmente, esses dois modelos é se a APS e a AAE são parte de um sistema fragmentado e atuam como silos independentes, ou se estão inseridos em RAS e se comunicam organicamente, coordenadas pela APS. Por consequência, as unidades de AAE nesses dois modelos estruturam-se e cumprem funções completamente distintas.

 

O modelo PASA é muito inovador e, por isso, confronta as ideias de senso comum que sustentam o modelo silos. A implantação desse modelo implica mudanças significativas que transpõem a dimensão técnica para atingir as dimensões política e econômica.

 

Politicamente, a implantação do modelo PASA significa, do ponto de vista dos profissionais de saúde, uma redistribuição de poder entre os generalistas e os especialistas, o que modifica a lógica flexneriana vigente desde o início do século XX quando se deu a hegemonização do paradigma da medicina científica e que tem no especialismo um de seus elementos fundamentais (FLEXNER, 1910; MENDES, 1985); do ponto de vista dos gestores e dos prestadores de serviços do SUS, coloca a gestão dos fluxos e contrafluxos na equipe da APS, criando constrangimentos técnicos, com base em diretrizes clínicas, à livre ação das instituições de saúde, dos prestadores de serviços e dos especialistas no ordenamento desses fluxos. Economicamente, incide fortemente sobre os prestadores de serviços, especialmente os especialistas, os mais bem posicionados na arena política dos sistemas de atenção à saúde, em duas vertentes: quando modelam os PASA´s, com base nas evidências recolhidas nas linhas-guia e detalhadas nos protocolos clínicos, reduzindo a variabilidade dos procedimentos de atenção à saúde, um forte foco de ineficiência dos sistemas e de indução da demanda pela oferta (MENDES, 2011); e quando muda o foco da gestão da saúde, retirando-o da gestão da oferta, muito sujeito à ação de lobbies de interesses mais bem estruturados, para colocá-lo nas necessidades das populações beneficiárias do sistema de atenção à saúde por meio da gestão de base populacional.

 

Há que ficar claro que a proposta de RAS, por sua radicalidade, não é neutra; nela, os interesses da população, expressos por suas necessidades de saúde, sobrepõem-se aos interesses políticos, econômicos e tecnológicos dos atores sociais que estão presentes, em situação vantajosa, na arena política sanitária. Por isso há que se concordar com a afirmativa de que a revolução nos sistemas de atenção à saúde só será possível quando o cerne da discussão se deslocar dos prestadores de serviços para o valor gerado para as pessoas usuárias do sistema de atenção à saúde (PORTER; TEISBERG, 2007).

 

A proposta de implantação da AAE, na perspectiva do modelo PASA, pode sofrer confrontação direta, quando constrange a liberdade de ordenamento do acesso dos gestores da saúde ou impõe limitações técnicas à ação de especialistas, ou indireta e mais sutil, quando se apossando da ideia inovadora desse novo modelo, faz uma releitura da proposta, transformando-a numa prática social conservadora que não agregará valor para as pessoas usuárias.

 

Há diferenças qualitativas significativas entre os modelos silos e PASA. As principais diferenças entre esses dois modelos são apresentadas no Quadro 3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quadro 3. As características dos modelos de atenção ambulatorial especializada

 

MODELO SILOS	MODELO PASA
Gestão da oferta	Gestão de base populacional
Unidade isolada sem comunicação fluida                 com outros níveis de atenção	Ponto de atenção à saúde com                           comunicação em rede com os                       outros níveis de atenção
Sistema aberto	Sistema fechado
Autogoverno	Governo compartilhado com a APS
Programação feita na própria unidade                     sem estratificação de risco	Programação feita na APS com                 estratificação de risco
Acesso regulado pelos gestores da                         saúde, diretamente no complexo                          regulador	Acesso regulado diretamente pela                       equipe de APS na unidade de AAE
Atenção focada no cuidado do                        profissional médico especialista	Atenção focada no cuidado     multiprofissional interdisciplinar
Relação entre generalista e especialista:                         ou inexiste ou faz-se por referência e                                 contrarreferência sem conhecimento                                 pessoal e sem trabalho conjunto	Relação entre generalista e                           especialista: relação pessoal com                   trabalho clínico conjunto
O produto da unidade é uma prescrição médica ou uma solicitação ou realização de exame complementar	O produto da unidade é um plano de cuidado feito por uma equipe interdisciplinar
Decisões clínicas não articuladas em                                           diretrizes clínicas, construídas com base em evidências	Decisões clínicas articuladas em           diretrizes clínicas, construídas com                           base em evidências e compartilhadas               entre generalistas e especialistas
Prontuários clínicos individuais, não                       integrados em rede	Prontuários clínicos eletrônicos,                     integrados em rede, especialmente                       com a APS
Não utilização das ferramentas da                                 gestão da clínica	Utilização rotineira das ferramentas               da gestão da clínica
Atenção sem plano de autocuidado	Atenção com plano de autocuidado compartilhados entre generalistas e especialistas
Função meramente assistencial	Função assistencial, de supervisão,                              educacional e de pesquisa
Presença de efeito velcro	Ausência de efeito velcro

 

Fonte: Mendes (2012).

 

Uma característica diferencial importante dos dois modelos está na forma de gestão. O modelo silos funciona com o sistema convencional da gestão da oferta, fortemente ancorado num sistema de programação que, em geral, opera o planejamento da oferta, com base em parâmetros populacionais gerais ou de séries históricas. Isso leva à determinação de tetos financeiros que definem uma quantidade de procedimentos a serem ofertados pelos diferentes gestores da saúde. Esse sistema de gestão da oferta é muito sensível aos interesses dos gestores e dos prestadores de serviços mais bem posicionados na arena política do sistema de atenção à saúde. No modelo PASA, a gestão é de base populacional que se faz, tendo-se por fundamento necessidades de saúde da população efetivamente cadastrada na APS, por meio de parâmetros epidemiológicos que fazem parte das diretrizes clínicas baseadas em evidência.

 

O que marca, fortemente, as diferenças entre os dois modelos de organização da AAE são as relações entre a APS e AAE. No modelo silos, essa relação não é orgânica; já o PASA é referido pela relação da coordenação do cuidado.

 

O modelo silos é parte de um sistema fragmentado de atenção à saúde que, em geral, pratica uma atenção especializada em silos, em que não existe comunicação fluida entre os diferentes pontos e níveis de atenção, nem coordenação do cuidado pela APS. Funciona como caixa preta. Chega-se, ali, algumas vezes diretamente ou por alguma referência, muitas vezes da APS, mas não se conhece a história pregressa da pessoa usuária. Em geral, não se estabelecem vínculos porque o agendamento, dependendo do dia, pode ser feito para diferentes profissionais de uma mesma especialidade. Esse sistema é prenhe de retrabalhos e de redundâncias, o que o torna, além de inefetivo, muito ineficiente. Histórias pessoais e familiares são retomadas a cada consulta, exames são resolicitados a cada atendimento. Tudo isso ocorre porque o sistema é desintegrado, em virtude da ausência de sistemas logísticos potentes, manejados com base na APS. O PASA é totalmente diferente porque está integrado numa RAS, sob coordenação da APS. A programação do PASA é feita na APS e, então, discutida, em oficina conjunta, com a equipe da AAE. Dessa forma, cada equipe da APS sabe, antecipadamente, quem e quantas pessoas devem ser referidas, por tipos de intervenções, ao PASA; consequentemente, a unidade de AAE recebe, antecipadamente, essa programação, aumentando a previsibilidade do sistema.

 

O modelo silos, muitas vezes, permite a demanda aberta com entrada direta e esse nível de atenção. Esses centros são inaugurados e, imediatamente, as pessoas usuárias começam a demandá-los, algumas vezes diretamente, são acolhidas e agendadas e reagendadas, bloqueando, em pouco tempo, as suas agendas. Ao contrário, o modelo PASA consiste em um sistema fechado, sem possibilidades de acesso direto das pessoas usuárias, a não ser em casos de urgência e emergência ou de intervenções, de pequena proporção, definidas nas diretrizes clínicas em que essa unidade constitui o ponto de atenção do primeiro contato.

 

O modelo silos tem a liberdade de se autogovernar, o que explica o grande número de atendimentos de retorno com que eles operam. Isso decorre, em parte, do seu caráter de sistema aberto, e, em parte, em virtude da fragmentação do sistema de atenção à saúde e da fragilidade da APS em exercitar a coordenação do cuidado. O autogoverno, exercitado no modelo silos, não tem a capacidade de garantir a continuidade da atenção e acaba por restringir as intervenções na perspectiva do cuidado especializado, sem visão integrada das intervenções de níveis primários e terciários. No modelo PASA, o governo dos fluxos e contrafluxos das pessoas é da APS que é responsável pela coordenação do cuidado. Nenhuma pessoa usuária deve chegar a esse centro, à exceção dos casos de retorno, se não for referida pela APS.

 

O modelo silos elabora sua própria programação, especialmente com base em parâmetros da programação da oferta. Diferentemente, a programação do PASA é feita, em oficinas de programação, com participação conjunta de pessoal da APS e da AAE. A base dessa oficina são os parâmetros epidemiológicos utilizados na APS, por estratos de risco, que permitem saber, antecipadamente, quem e quantas pessoas devem ser referidas, por tipos de intervenções, e que recursos humanos, materiais e financeiros são necessários para operar a unidade de AAE.

 

Essas formas singulares de governança dos dois modelos implicam que o modelo silos seja acessado por uma central de regulação, acionada pelos gestores; diversamente, no modelo PASA, o acesso regulado é realizado diretamente pelas equipes da APS, podendo utilizar a infovia dos sistemas de informações clínicas ou do complexo regulador.

 

No modelo silos, o processo de atenção está centrado no cuidado profissional do médico especialista. Em geral, a unidade de AAE organizada nesse modelo não conta com um trabalho de uma equipe multiprofissional, operando de forma interdisciplinar, o que empobrece a atenção prestada e pressiona a agenda do médico especialista. Além disso, a forma de atendimento é centrada na consulta médica individual face a face. No modelo PASA, há uma equipe multiprofissional que se envolve na clínica de forma interdisciplinar, de forma planejada e sem implicar redundâncias e retrabalhos entre os diferentes membros, cada qual agregando valor às pessoas usuárias pelas vantagens comparativas que adicionam na atenção à saúde. Ademais, os atendimentos vão além das consultas individuais face a face, incorporando novas formas de atenção, como a atenção compartilhada a grupo, a atenção contínua, a atenção por pares e a teleassistência.

 

No modelo silos, em geral, não há uma vinculação, territorial ou não, de generalistas a especialistas. Por consequência, as relações entre esses profissionais são burocráticas e impessoais, não havendo atividades conjuntas entre eles. Não havendo vinculação de generalistas a especialistas, não há vinculação das pessoas usuárias a especialistas, o que leva a uma situação em que uma mesma pessoa, para um mesmo problema, possa ser atendida por vários profissionais da mesma especialidade, com condutas distintas, em tempos diferentes. Os sistemas de referência e contrarreferência são pouco estruturados, gerando fluxos de informações inadequados, em ambos os sentidos, e problemas na transição. No modelo PASA, há uma vinculação de generalistas a especialistas, preferivelmente com territorialização da AAE. Isso permite estabelecer relações pessoais entre esses profissionais que se conhecem e trabalham juntos, em várias circunstâncias. Em decorrência disso, é possível ter uma vinculação de uma pessoa usuária a um especialista, o que é muito importante. Os sistemas de referência e contrarreferência estão bem desenvolvidos, com fluxos de informações padronizados, em dupla via. Os relatórios de referência e contrarreferência são, em geral, constituídos por planos de cuidado. Há a preocupação em garantir apoio às pessoas usuárias na transição.

 

No modelo silos, o produto final da unidade de AAE, em geral, consiste em uma prescrição médica e/ou a realização ou solicitação de exames complementares. No modelo PASA, o produto da unidade de AAE é um plano de cuidado feito por uma equipe multidisciplinar que é encaminhado à APS para aplicá-lo e monitorá-lo. Ou seja, no modelo PASA, a atividade clínica dos especialistas é fundamentalmente de interconsultores.

No modelo silos, as decisões clínicas não são tomadas, em geral, tomando-se por base as diretrizes clínicas com base em evidências científicas que normalizam a condição de saúde ao longo dos diferentes serviços da RAS, por estratos de risco. Isso leva a uma enorme variabilidade de procedimentos, mesmo entre diferentes especialistas que atuam numa mesma unidade, o que gera ações inefetivas e ineficientes. Como não há o manejo clínico por estratos de risco, muitas vezes os especialistas atendem pessoas que não se beneficiam da atenção especializada, o que pressiona a agenda desses especialistas. No modelo PASA, todo trabalho clínico dessas unidades está definido em diretrizes clínicas baseadas em evidências, com estratificação de riscos. Dessa forma, só chegam aos especialistas aquelas pessoas usuárias de maiores riscos. Não se trabalha com gestantes, mas com gestantes de risco habitual, de risco intermediário e de alto risco; não se trabalha com hipertensão, mas com hipertensão de baixo, médio, alto e muito alto risco. Isso é fundamental porque ajuda a organizar o sistema de atenção à saúde e a melhorar a qualidade da atenção.

 

Em geral, o modelo silos trabalha com prontuários clínicos individuais, muitas vezes em papel, e que não estão integrados em RAS e, portanto, não permitem uma comunicação fluida desse nível com a APS, nem um manejo eficaz das condições crônicas. A fragmentação do prontuário clínico não permite a continuidade do cuidado. Além disso, esses prontuários são individuais, o que empobrece a visão da saúde da família, uma proposta fundante do SUS. Mais, não sendo eletrônicos, esses prontuários não permitem o registro das pessoas usuárias por riscos relativos a cada condição, o que fragiliza a atenção prestada e gera redundâncias e retrabalhos. O modelo PASA opera com prontuários eletrônicos que devem circular, concomitantemente, em todos os níveis do sistema, especialmente online com a APS. Esses prontuários são familiares, o que viabiliza a incorporação, nos cuidados, dos instrumentos potentes da abordagem familiar. Eles permitem registrar todos os portadores de determinada condição crônica, por riscos socioeconômicos e sanitários e enviar alertas e dar feedbacks aos profissionais e às pessoas usuárias. Nesses prontuários há campos específicos para as informações de referência e contrarreferência e campo para o plano de cuidado que pode ser acessado por generalistas e especialistas.

 

O modelo silos não trabalha com as ferramentas modernas da gestão da clínica. A razão é simples: não havendo a normalização dos processos de trabalho em diretrizes clínicas baseadas em evidência, não é possível utilizarem-se essas tecnologias. Já o modelo PASA estrutura, tomando-se por base as diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas, as tecnologias de gestão de condição de saúde e de gestão de caso.

 

No modelo silos, normalmente, não há um plano de cuidado para cada pessoa atendida. O coração de uma atenção de qualidade no atendimento especializado é esse plano, sem o qual há muitas orientações conflitantes, além de nenhuma proatividade das pessoas usuárias no seu autocuidado. No modelo PASA, toda pessoa tem seu plano de cuidado que é elaborado, cooperativamente, entre generalistas, especialistas e pessoas usuárias e suas famílias, com contratação de metas e com monitoramento periódico.

 

O modelo silos, em geral, ocupa-se estritamente de funções assistenciais. Já o modelo PASA agrega outras funções imprescindíveis à unidade de AAE: função de supervisão das equipes da APS; função educacional, a de participar de processos de educação permanente na AAE e na APS; e função de pesquisa, especialmente no campo da pesquisa clínica.

 

No modelo silos, é frequente a presença do efeito velcro que é a propensão das pessoas usuárias encaminhadas à AAE permanecer ali por longo tempo, independente de seu grau de risco. O modelo PASA ao operar com a estratificação de risco, planos de cuidados compartilhados entre a AAE e a APS e com a função principal de interconsulta diminui as chances de manifestação do efeito velcro, o que torna a atividade clínica mais efetiva e eficiente.

 

 

7. OS FUNDAMENTOS DO MODELO PASA

O modelo PASA apresenta um conjunto de fundamentos como o princípio da suficiência, a complementaridade entre APS e AAE, a estratificação de riscos das condições crônicas não agudizadas, os modelos de atenção às condições crônicas e o princípio da coordenação.

 

7.1. O princípio da suficiência

 

O princípio da suficiência das RAS é que garante a atenção no lugar certo e com o custo certo.

 

O princípio da suficiência diz que numa RAS não deve haver redundâncias ou retrabalhos entre a APS, os pontos de atenção secundários e terciários e os sistemas de apoio. Ou seja, o que um ponto de atenção ou um sistema faz outro não fará. Este é, também, um princípio muito aplicado nos programas de qualidade em saúde. Nesse sentido, o princípio da suficiência convoca mecanismos de seleção de espaços ótimos da atenção à saúde, com repercussões sanitárias e econômicas.

 

Do ponto de vista sanitário, ações típicas da APS, como o manejo de pessoas com condições crônicas não agudizadas simples, não devem ser realizadas na atenção especializada porque, em alguns casos, geram iatrogenias e porque atendidas nesses níveis de maior densidade tecnológica são mais caras.

 

Em relação aos custos diretos, conforme se vê na Tabela 1, uma pessoa que pode ser atendida por um médico na APS custará menos para o sistema de atenção à saúde do que se for atendida, desnecessariamente, por um médico na atenção especializada.

 

Tabela 1. Custos da atenção em diferentes pontos de atenção de atenção à saúde

 

PONTO DE ATENÇÃO À SAÚDE	CUSTO EM EUROS
Autocuidado	0
Consulta médica por telefone	10
Consulta de enfermagem na APS	25
Consulta médica na APS	35
Consulta médica especializada	50
Gestão de caso	100-150
Internação domiciliar	50-200
Internação hospitalar	400-900

 

Fonte: Gobierno Vasco (2010).

 

7.2.        A complementaridade entre a atenção primária à saúde e a atenção ambulatorial especializada

 

As naturezas intrínsecas das clínicas da APS e da atenção especializada são diferentes entre si. Essa natureza singular de cada qual é que dá sentido à atenção que se presta em cada uma dessas clínicas para que se possa gerar valor para as pessoas usuárias. É o que se mostra no Quadro 4.

 

Quadro 4. As diferenças entre as clínicas da atenção primária à saúde e da atenção especializada

 

CAMPO	APS	ATENÇÃO ESPECIALIZADA
AMBIENTE DO CUIDADO	Foco na pessoa Foco na saúde Foco em problemas pouco estruturados vistos no início Ambiente pouco medicalizado Foco no órgão ou sistema Foco em doenças Foco em problemas bem definidos vistos mais tarde Ambiente muito medicalizado
FORMAS DE ATUAÇÃO DOS PROFISSIONAIS	Exames mais sensíveis que específicos Aceitam-se falsos negativos que podem ser minimizados pela repetição de exames Provas em série Cuidado disperso em vários problemas, mas com concentração relativa num pequeno número de problemas Exames mais específicos que sensíveis Aceitam-se sobrediagnóstico, mas não se aceitam falsos negativos Provas em paralelo Concentração do cuidado num único problema ou num número mínimo de problemas
CONTINUIDADE DO CUIDADO	Continuidade sustentada Continuidade relativa
RESULTADOS	Menores custos e iatrogenias Maiores custos e iatrogenias

 

Fonte: McWhinney e Freeman (2010); Cunillera (2012); Lopes (2012).

 

O trabalho em RAS exige a atenção das pessoas usuárias no lugar certo e isso implica distribuí-las entre a APS e a AAE, segundo as características dessas diferentes clínicas de modo que se beneficiem sanitariamente.

 

 

7.3.        A estratificação de riscos das condições crônicas não agudizadas

 

O processo de estratificação de riscos da população, em relação às condições crônicas não agudizadas, é central na definição do modelo PASA porque permite identificar pessoas e grupos com necessidades de saúde semelhantes que devem ser atendidos por tecnologias e recursos específicos.

 

A estratificação de riscos das pessoas usuárias constitui elemento central da gestão da saúde da população. A estratificação da população em subpopulações leva à identificação e ao registro das pessoas usuárias portadoras de necessidades similares, a fim de colocá-las juntas, com os objetivos de padronizar as condutas referentes a cada grupo nas diretrizes clínicas e de assegurar e distribuir os recursos humanos específicos para cada qual.

 

A estratificação da população, ao invés de ter atenção única para todas as pessoas usuárias, diferencia-as, por riscos, e define, em diretrizes clínicas baseadas em evidências, os tipos e lugares de atenção e a sua concentração relativa a cada grupo populacional. Dessa forma, os portadores de condições crônicas de menores riscos têm suas condições centradas em tecnologias de autocuidado apoiado e com foco na APS, enquanto que os portadores de condições de alto e muito alto riscos têm presença mais significativa de atenção profissional, com concentração maior de cuidados pela equipe de saúde e com a coparticipação da APS e da AAE.

 

Quando uma população não é estratificada por riscos, pode-se subofertar cuidados necessários aos portadores de maiores riscos e/ou sobreofertar cuidados desnecessários aos portadores de condições de menores riscos, produzindo, por consequência, uma atenção inefetiva e ineficiente. Esse problema explica, em grande parte, as dificuldades de abrir a agenda na AAE para atenção à saúde dos portadores de condições crônicas não agudizadas.

 

7.4.        Os modelos de atenção à saúde nas condições crônicas

A proposição desses modelos é recente e fez-se como uma resposta à crise dos sistemas fragmentados de atenção à saúde para enfrentar o crescimento da prevalência das condições crônicas e, especialmente, das doenças crônicas.

 

Dentre os modelos principais, destacam-se o modelo da atenção crônica (chronic care model – CCM) e o modelo da pirâmide de risco (MPR).

 

O CCM foi desenvolvido nos Estados Unidos pelo MacColl Institute for Healthcare Innovation (WAGNER, 1998) e está representado na Figura 4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 4. O modelo da atenção crônica

 

 

Fonte: Wagner (1998).

Esse modelo compõe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de atenção à saúde e a comunidade. No sistema de atenção à saúde, as mudanças devem ser feitas na organização da atenção à saúde, no desenho do sistema de prestação de serviços, no suporte às decisões, nos sistemas de informação clínica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanças estão centradas na articulação dos serviços de saúde com os recursos da comunidade. Esses seis elementos apresentam inter-relações que permitem desenvolver pessoas usuárias informadas e ativas e equipe de saúde preparada e proativa para produzir melhores resultados sanitários e funcionais para a população.

 

Dentre as evidências produzidas pelo CCM que influem a organização dos cuidados ambulatoriais especializados, está a forma de relacionamento entre equipes de APS e de AAE que deve ser feita por elaboração e compartilhamento de planos de cuidado, por trabalho multiprofissional interdisciplinar, por trabalho clínico conjunto de especialistas e generalistas, por relações interpessoais entre especialistas e generalistas e pela importância do autocuidado apoiado.

 

O CCM tem sido aplicado a diferentes países, sempre com avaliações positivas. Uma avaliação original foi feita pela Rand Corporation (2008). Essa avaliação durou quatro anos e envolveu aproximadamente 4 mil portadores de diabetes, insuficiência cardíaca, asma e depressão, em 51 organizações de saúde, mostrando resultados satisfatórios na redução do risco cardiovascular, na redução das internações hospitalares, na melhoria da efetividade clínica e na sustentabilidade das mudanças promovidas pelo CCM. Outros estudos avaliativos, feitos em diferentes países chegaram a conclusões semelhantes (HARWELL et al., 2002; VANDERBIELT MEDICAL CENTER, 2002; ENDINCOTT et al., 2003; SPERL-HILLEN et al., 2004; GLASGOW et al., 2005; OUWENS et al., 2005; STROEBEL et al., 2005; HUNG et al., 2006; DORR et al., 2007)

 

Outro modelo fundamental para a organização da AAE das condições crônicas não agudizadas consiste no MPR, desenvolvido originariamente pela organização Kaiser Permanente (KP) nos Estados Unidos e aplicado, posteriormente, em vários países. Esse modelo é essencial para operacionalizar a estratificação de riscos das condições crônicas não agudizadas.

 

O MPR se assenta, fortemente, na estratificação dos riscos da população o que, por sua vez, define as estratégias de intervenção em autocuidado e em cuidado profissional. O cuidado profissional, em virtude dos riscos, define a tecnologia de gestão da clínica a ser utilizada, se gestão da condição de saúde ou se gestão de caso.

 

O MPR está representado na Figura 5.

 

Figura 5. Modelo da pirâmide de riscos (MPR)

 

 

Fonte: Department of Health (2005); Porter e Kellogg (2008).

 

A Figura 5 mostra que uma população portadora de uma condição crônica pode ser estratificada por níveis de complexidade: 70% a 80% estão no nível 1 e são pessoas que apresentam condições simples; 20% a 30% estão no nível 2 e são pessoas que apresentam condições complexas; e, finalmente, 1% a 5% estão no nível 3 e são pessoas que apresentam condições altamente complexas.

 

No nível 1, está uma subpopulação com condição crônica simples e bem controlada e que apresenta baixo perfil de risco geral. Essas pessoas têm uma capacidade para se autocuidarem e constituem a grande maioria da população total portadora da condição crônica.

 

No nível 2, a subpopulação apresenta risco maior porque tem fator de risco biopsicológico ou condição crônica, ou mais de uma, com certo grau de instabilidade ou potencial de deterioração de sua saúde, a menos que tenham o suporte de uma equipe profissional. A maior parte do cuidado deve ser provida por uma equipe de APS com apoio de especialistas. O autocuidado apoiado continua a ser importante para essa subpopulação, mas a atenção profissional pela equipe de saúde é mais concentrada. Há, nessa população, um alto uso de recursos de atenção à saúde.

 

Finalmente, no nível 3, está a subpopulação com necessidades altamente complexas e/ou pessoas usuárias frequentes de atenção não programada de emergência, ambulatorial ou hospitalar, e que requer gerenciamento ativo por parte de um gestor de caso. Há, nessa subpopulação, um uso muito intensivo de recursos de atenção à saúde.

 

Os níveis de complexidade definem composições relativas entre os cuidados da APS e da atenção especializada e dos cuidados de generalistas e de especialistas. Além disso, têm influências na definição das coberturas de atendimentos pelos profissionais porque, à medida que a complexidade aumenta, há maior concentração de cuidados profissionais especializados. Por exemplo, no nível 1, o cuidado é provido, em geral, por profissionais da APS, seja como apoiadores ao autocuidado, seja como provedores de cuidados profissionais. Nos níveis 2 e 3, há a presença de profissionais especializados que atuam coordenadamente com os profissionais da APS. No nível 3, há presença relativa forte de cuidados profissionais, coordenados por um gestor de caso.

 

A aplicação do MPR no manejo das condições crônicas tem várias implicações práticas: a distribuição relativa do autocuidado e do cuidado profissional; a distribuição relativa da atenção profissional, por membros, na equipe multiprofissional; a distribuição relativa da atenção geral e especializada; e a racionalização da agenda dos profissionais de saúde, generalistas e especialistas.

 

Há evidências robustas de que o MPR, quando aplicado, aumentou a qualidade da vida das pessoas, reduziu as internações hospitalares e a demanda por serviços ambulatoriais especializados, melhorou os resultados sanitários e diminuiu custos da atenção à saúde (HAM, 2003; PARKER, 2006; SINGH; HAM, 2006; PORTER, 2007; PORTER; KELLOGG, 2008).

 

Os bons resultados da aplicação do MPR puderam ser sentidos quando se compararam os dados da KP com as médias nacionais de organizações de saúde dos Estados Unidos (KELLOGG, 2007; PORTER, 2007; PORTER; KELLOGG, 2008). Da mesma forma, estudos mostraram que os resultados obtidos pela KP são melhores que aqueles produzidos em sistemas públicos de atenção à saúde da Dinamarca (FROLICH et al., 2008) e do Reino Unido (FEACHEM et al., 2002; HAM et al., 2003).

 

7.5.        O princípio da coordenação

A coordenação da atenção à saúde pode ser definida como a concertação das diferentes atividades requeridas para atender às pessoas usuárias ao longo do contínuo assistencial ou dos pontos de atenção de uma RAS (LAMB, 1997).

 

Para que haja coordenação nas organizações, é necessário ter um modelo de coordenação organizacional. Um dos mais utilizados é proposto por Mintzberg (2003) e se estrutura em cinco mecanismos básicos usados para obter a coordenação entre tarefas separadas: o ajustamento mútuo, a supervisão direta, a padronização dos processos de trabalho, a padronização dos resultados do trabalho e a padronização das habilidades dos trabalhadores.

A coordenação da atenção à saúde, em geral, faz-se utilizando uma combinação de instrumentos destinados a harmonizar as intervenções sanitárias providas às pessoas usuárias.

 

As organizações de saúde têm utilizado vários mecanismos de coordenação. Mais frequentemente utilizam os mecanismos de normalização das habilidades dos seus profissionais. Em decorrência das pressões de custos e dos programas de melhoria de qualidade da atenção à saúde, começaram-se a padronizar os processos e os resultados e em virtude da especialização crescente e das interdependências entre as atividades sanitárias utilizaram-se estratégias de coordenação baseadas no ajustamento mútuo (LONGEST; YOUNG, 2000; VARGAS et al., 2011).

 

Com base teórica no modelo de coordenação de Mintzberg (2003), Vargas et al. (2011) propuseram um tipo de coordenação da atenção à saúde que é adaptado, pelo autor, no Quadro 5.

 

Quadro 5. Tipos de mecanismos de coordenação da atenção à saúde

 

MECANISMOS TEÓRICOS DE COORDENACÃO	MECANISMOS DE COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
Normalização de habilidades	Sistema de educação permanente
Normalização de processos de trabalho	Diretrizes clínicas baseadas em evidências Gestão por processos Sistema de programação
Normalização dos resultados	Sistema de contratualização
Ajustamento mútuo por comunicação informal	Correio eletrônico Telefone Correio Internet Reuniões informais
Ajustamento mútuo por grupos de trabalho	Grupos de trabalho multidisciplinares, interdisciplinares e transdisciplinares
Ajustamento mútuo por postos de enlaçamento	Central de regulação Gestão de caso
Ajustamento mútuo por comitês permanentes	Comitês de gestão interníveis das RAS`s
Ajustamento mútuo por matriciamento	Estrutura matricial Matriciamento entre profissionais
Ajustamento mútuo pelo sistema de informação clínica	Sistema de informação clínica vertical:                        prontuário clínico
Supervisão direta	Diretor assistencial

 

Fonte: adaptado de Vargas et al. (2011).

 

 

 

8. A IMPLANTAÇÃO DO MODELO PASA NA ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA

Aimplantação do modelo PASA na AAE exige, pela profundidade das mudanças que convoca, uma estratégia bem estabelecida.

 

Para a formulação de um desenho estratégico alguns pontos chave devem ser considerados.

 

8.1. Quem se beneficia da atenção ambulatorial especializada?

 

Há uma ideia de senso comum que expressa uma convicção de que todas as pessoas portadoras de condição crônica devem ser vistas por especialistas, especialmente por médicos especialistas.

 

Para analisar essa ideia duas questões, são fundamentais: a primeira é possível atender por meio de especialistas todas as pessoas portadoras de condições crônicas? A segunda, se fosse possível fazê-lo, seria desejável atender por meio de especialistas todas as pessoas portadoras de condições crônicas?

 

Para responder à primeira questão (é possível atender por meio de especialistas todas as pessoas portadoras de condições crônicas?), verificou-se o caso da 20ª Região de Saúde do Paraná em relação à hipertensão arterial. Essa região tem 358.000 habitantes, dos quais 250.600 (70% da população total) é totalmente dependente do SUS na assistência à saúde. Definindo-se a prevalência da hipertensão arterial em 20% da população adulta, na região existiriam 35.084 pessoas portadoras de hipertensão arterial. Se essa população portadora de hipertensão arterial recebesse, em média, 1,5 consulta médica por ano por cardiologista, seriam necessárias 52.625 consultas de cardiologistas por ano. Se os cardiologistas trabalhassem numa unidade de AAE com carga horária semanal de 20 horas, dedicando 1/3 de seu trabalho somente às pessoas portadoras de hipertensão arterial, chegou-se a uma necessidade de 45 cardiologistas. A região não tem, nem terá nos próximos anos, nem a metade dessa força de trabalho médico especializado. O mesmo raciocínio aplicado aos portadores de hipertensão arterial no município de Fortaleza, Ceará, indicou uma necessidade de 260 cardiologistas vinculados ao SUS na AAE para o controle dessa condição crônica, o que é impossível de se ter.

 

Portanto, a resposta à primeira questão é simples, não há a possibilidade de que todas as pessoas portadoras de condições crônicas sejam atendidas por especialistas.

 

A segunda questão é, se fosse possível, ainda assim seria desejável que todas as pessoas fossem atendidas por especialistas? Essa questão remete a outra: quem se beneficia da AAE?

 

A resposta vem dos princípios da organização da AAE, especialmente do princípio da complementaridade das clínicas da APS e da AAE e da estratificação de risco feita segundo o MPR.

 

O exame do Quadro 4, que mostra as distinções entre as clínicas da APS e da AAE, indica que nem todas as pessoas portadoras de condições crônicas devem ser referenciadas à atenção especializada porque podem, pela natureza intrínseca da clínica especializada, serem submetidas a procedimentos iatrogênicos e mais caros. Assim, numa subpopulação portadora de uma condição crônica, há um segmento importante que não se beneficia da AAE.

 

Essa situação determinada pela natureza diferenciada das clínicas de APS e AAE leva a uma definição de quem se beneficia e de quem não se beneficia da atenção especializada.

 

Essa questão intrigou os estudiosos dos modelos de atenção às condições crônicas e foi respondida pelo MPR que gerou uma sistemática de estratificação de risco, articulando-a com os níveis de atenção. No nível 1, estão os portadores de condições crônicas simples, 70% a 80% do total, que devem ser atendidos pela APS com ênfase em medidas de autocuidado apoiado; eventualmente, a critério dos profissionais da APS, podem ser referidas a especialistas para interconsulta. No nível 2, estão os portadores de condições crônicas complexas que se beneficiam do atendimento de especialistas que estabelecem planos de cuidados a serem aplicados na APS. No nível 3, estão os portadores de condições crônicas altamente complexas que serão colocados sob gestão de caso, com participação de especialistas e de profissionais da APS.

 

A utilização da estratificação de risco e do MPR tem, portanto, um papel importante no aumento da efetividade da clínica. Além disso, ao definir a atenção no lugar certo, segundo o princípio da suficiência, deixando para a atenção na APS da maioria das pessoas portadoras das condições crônicas, diminui os custos da atenção. Mais ainda, como os níveis de risco estabelecem a concentração de cuidados profissionais, gera-se um efeito virtuoso sobre as agendas de especialistas, diminuindo a pressão da demanda, e sobre as agendas dos profissionais da APS, concentrando uma carga maior de atendimentos nas pessoas portadoras de condições complexas em relação àquelas portadoras de condições simples. Cria-se, dessa forma, um ambiente de eficiência em toda a RAS.

 

É comum verificar-se, numa unidade de AAE, a presença significativa de pessoas portadoras de condições crônicas simples, que não vão se beneficiar da atenção nela ofertada e que aumenta a pressão da demanda por cuidados especializados. Nessa situação o sistema de atenção à saúde se ajusta de duas formas perversas, impondo cotas para a utilização da AAE ou alimentando filas intermináveis. Quando se examinam as filas para AAE às condições crônicas verifica-se que, ali também, existem pessoas portadoras de condições simples que não vão se beneficiar dos cuidados especializados, juntamente com outras pessoas portadoras de condições complexas, sem uma hierarquia de atendimento entre elas. Sem a implantação de um processo de estratificação. é impossível administrar, de forma racional, as filas da AAE, priorizando as pessoas que efetivamente se beneficiam desses cuidados especializados.

 

 

 

8.2.        A vinculação entre a atenção ambulatorial especializada e a atenção primária à saúde

O modelo PASA de AAE baseia-se numa estreita vinculação desse nível de atenção com a APS. É como se fossem duas faces de uma mesma moeda. Essa característica inerente a esse modelo tem implicações na estratégia de sua implantação.

 

O modelo silos, em geral, implanta-se de forma autônoma, em coerência com o sistema de atenção à saúde de que é parte. Assim, ao implantar o modelo silos considera-se, apenas, a organização da estrutura e dos processos intrínsecos a esse nível de atenção, desconsiderando a necessidade de organizar a APS.

 

No modelo PASA, é diferente dado que sua essência está na organização da AAE em RAS coordenadas pela APS. Em consequência, ao se organizar a AAE pelo modelo PASA deve-se, também, estruturar a APS. Para se fazer isso, três opções estratégicas são possíveis: organizar primeiro a AAE e depois a APS, organizar primeiro a APS e depois a AAE e organizar concomitantemente a AAE e a APS. A escolha de uma dessas possíveis alternativas será realizada com base nas condições concretas que se encontrarem nas realidades das RAS.

 

Há que se enfatizar que a estratégia de implantação do modelo PASA exige, necessariamente, ações organizacionais na AAE e na APS.

 

A importância da organização da APS decorre de suas funções nas RAS.

Nos sistemas fragmentados, a APS apresenta uma única função, a de constituir um nível de atenção resolutivo. Nas RAS, além da função resolutividade, a APS deve cumprir as funções de responsabilização e de coordenação.

 

A função de resolutividade, inerente ao nível de cuidados primários, significa que ela deve ser resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender a grande maioria dos problemas mais frequentes das populações adstritas às RAS. A função de coordenação expressa o exercício, pela APS, de centro de comunicação das RAS, o que significa ter condições de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informações entre os diferentes componentes dessas redes. A função de responsabilização implica o conhecimento e o relacionamento íntimo, nos microterritórios sanitários, da população adstrita, e exercício da gestão da saúde da população e a responsabilização econômica e sanitária em relação a essa população (MENDES, 2002).

 

A razão dessa opção estratégica dual é que não de pode organizar a AAE sem fazer o mesmo com a APS. Isso decorre dos princípios que regem a organização da AAE, como o princípio da complementaridade, o princípio da coordenação e a estratificação de risco pelo MPR.

 

Para que se implante o modelo PASA de AAE, é imprescindível que a APS esteja preparada para o cumprimento de algumas atividades essenciais para o funcionamento desse modelo como: ter a população adstrita cadastrada e vinculada uma equipe de cuidados primários; fazer o diagnóstico e a estratificação de risco das condições crônicas a serem atendidas na atenção especializada; ser capaz de fazer o manejo clínico dos portadores de condições crônicas simples; ser capaz de executar e monitorar os planos de cuidados referidos pela equipe interdisciplinar de especialistas; e ser capaz de operar as novas tecnologias de manejo de pessoas portadoras de condições crônicas.

 

Ademais, o modelo PASA de AAE exige uma APS resolutiva, com capacidade para resolver aproximadamente 90% dos problemas mais comuns que se apresentam nos cuidados primários.

 

As taxas de referência dos médicos de APS a outros especialistas variam consideravelmente, apresentando valores, em média, de 5% (CHRISTENSEN et al., 1989). Essas variações podem ocorrer em virtude da idade (PECHANSKY et al., 1970); outras são determinadas pelo tipo de organização de saúde (FRANKS; CLANCY, 1997). Em geral, os médicos de família encaminham menos que os clínicos gerais e, nas organizações que se articulam por sistemas de pré-pagamento, as referências da APS à atenção especializada são menores. Contudo, há uma importante variabilidade nas taxas de referência, mesmo quando essas variáveis são controladas.

 

Estudos mostraram uma variabilidade de até quatro vezes maior nas referências por profissionais de APS, tanto nos Estados Unidos como na Inglaterra (WILKIN; DORNAN, 1990). Mas há uma associação entre os números de referências a especialistas e os números de especialistas que existem numa região ou organização; contrariamente, os números de referências a especialistas estão apenas fracamente associados às taxas de doenças, medidas pela relação padronizada de mortalidade e pelo número médio de prescrições feitas por profissionais da APS (ROLAND; MORRIS, 1988).

 

Na Dinamarca, verificou-se que a taxa de referência a especialistas em um condado estava altamente relacionada aos números de especialistas em diferentes áreas desse condado (CHRISTENSEN et al., 1989). Nos Estados Unidos, onde muitas pessoas podem buscar atendimento de outros especialistas sem um encaminhamento de um médico de APS, as taxas de consultas aos especialistas são diretamente proporcionais à capacidade das pessoas irem e voltarem a um especialista sem o aconselhamento ou orientação de um médico de APS (PERKOFF, 1978; STARFIELD, 1983).

Pesquisas feitas no Brasil sobre o porcentual de referências para a atenção especializada demonstraram uma alta capacidade de resolução da APS: 12,5% em Florianópolis e 9% em Porto Alegre (GUSSO, 2009; TAKEDA, 2013).

 

Os dados internacionais e nacionais demonstram que uma APS bem estruturada tem altíssima resolutividade e, dessa forma, pode racionalizar os fluxos de demandas à AAE, diminuindo a pressão sobre esse nível de atenção secundária ambulatorial.

 

A implantação do modelo PASA de AAE exige uma APS com maior adensamento tecnológico, o que implica oferecer uma carteira de serviços mais ampla que envolva consultas médicas, consultas de enfermagem, consultas com outros profissionais, dispensação de medicamentos, atenção domiciliar, solicitação/coleta/realização de exames complementares, farmácia clínica, grupos operativos, grupos terapêuticos, educação popular, vacinações, rastreamento de doença, atendimentos compartilhados a grupos, atendimentos contínuos, atendimentos à distância, atendimentos por pares, apoio ao autocuidado, gestão de casos, matriciamento de generalistas e especialistas, acesso a segunda opinião e acesso a serviços comunitários (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2015).

 

Por tudo isso, ao estruturar o modelo PASA há que se fazer, também, a construção social da APS (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2015). Mesmo porque uma AAE inovadora não poderá funcionar sem uma APS renovada e ampliada.

 

8.3.        As mudanças para implantação do modelo PASA

A estratégia de implantação do modelo PASA de AAE está calcada na tríade estrutura, processos e resultados (DONABEDIAN, 2003).

 

Usando-se esse modelo de Donabedian, a estratégia de implantação do modelo PASA envolverá mudanças na estrutura e nos processos para produzir resultados sanitários e econômicos.

 

Ocorre que já existe uma rede importante de AAE no SUS, funcionando no modelo silos. Essa rede já conta com uma razoável estrutura nos recursos físicos, humanos, materiais e financeiros. Portanto, não se deve partir do nada, mas de uma estrutura já existente. Essa estrutura é tradicional e é operada com processos incoerentes com o novo modelo que se quer implantar.

 

Por consequência, a implantação do modelo PASA poderá exigir mudanças na estrutura e nos processos da AAE. As mudanças fundamentais serão nos processos, mas poderá haver necessidade de mudanças nos recursos físicos e humanos.

 

Uma estratégia racional não deve partir de propostas que envolvam, necessariamente, a construção de novas unidades de AAE com uma iconização muito ao gosto dos marqueteiros públicos. Sempre é melhor verificar as possibilidades de reformas físicas nas unidades já existentes. Somente quando for imprescindível, deve-se pensar na construção de novas unidades.

 

O mesmo raciocínio aplica-se aos recursos humanos. Deve ser aproveitada a planta de pessoal que já exista na unidade de AAE e, se necessário, fazer a contratação de outros profissionais. Mas já se pode antecipar uma situação. O modelo silos está fortemente ancorado no trabalho do médico especialista, existindo carência de equipe multiprofissional (assistentes sociais, enfermeiros, farmacêuticos clínicos, fisioterapeutas, profissionais de educação física, nutricionistas e outros conforme o objeto da unidade de AAE). Esses novos profissionais devem ser incorporados à AAE para que o modelo PASA funcione.

 

 

 

 

8.4.        O sistema de financiamento da atenção ambulatorial especializada

Um bom sistema de financiamento da atenção à saúde consiste naquele que se faz de forma mais equitativa, que incentiva os prestadores a prover serviços de modo eficiente e com qualidade, que induz a que os serviços produzidos melhorem os níveis de saúde, gerando valor para as pessoas e que permite aumentar o valor do dinheiro empregado.

 

Contudo, prevalecem, nacional e internacionalmente, sistemas de pagamento focados no volume de recursos, ou seja, os incentivos financeiros estão dirigidos a prestar mais serviços a mais pessoas, o que aumenta os custos do sistema de forma incontrolável (NRHI HEALTHCARE PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008).

 

Um bom modelo de financiamento deve estar alinhado com os modelos de atenção e de gestão de um sistema de atenção à saúde. Por exemplo, de nada adianta fazer discurso sobre a importância da promoção da saúde e da prevenção das condições de saúde, se o sistema de pagamento está dirigido a remunerar os serviços por procedimentos, segundo as respectivas densidades tecnológicas (KUTZIN, 2008).

 

Os sistemas de financiamento devem ser acompanhados por incentivos de desempenho. Os incentivos de desempenho funcionam bem desde que seja acompanhado de um bom sistema de monitoramento (FROLICH et al., 2007). Os estudos sobre os incentivos de desempenho em relação às condições crônicas permitem concluir que: eles não devem se limitar aos resultados, mas envolver metas em relação à estrutura e aos processos; eles devem ser contínuos no tempo; e eles funcionam melhor quando dirigidos aos profissionais de saúde que estão diretamente envolvidos na prestação de serviços. Os incentivos de desempenho devem, também, estar alinhados com os objetivos dos sistemas de atenção à saúde.

 

O financiamento dos sistemas de atenção à saúde materializa-se por meio de formas de pagamento distintas, expressas em tipos ideais: procedimentos ou unidades de serviços, procedimentos definidos por grupos afins de diagnóstico, capitação, salário, elemento de despesa orçamentário, orçamento global, pacotes de serviços, ano de cuidado e ciclo completo de atendimento a uma condição de saúde. Essas formas de financiamento apresentam fortalezas e debilidades.

 

Contudo, está se fixando uma posição de que o método de financiamento por procedimentos deve ser evitado porque suas debilidades são muito superiores às suas fortalezas, em quaisquer circunstâncias. Nos Estados Unidos, essa forma de financiamento tem sido considerada como um reator descontrolado que abastece os custos do sistema de atenção à saúde, já que cerca de metade dos serviços consumidos é resultado da orientação de médicos e de fornecedores e não das necessidades da população (CHRISTENSEN et al., 2009).

 

De outro modo, vem se manifestando uma tendência para as formas de pagamento por orçamento global, por capitação ajustada, por pacotes de serviços ou por ciclos completos de atenção a uma condição de saúde por causa de seus efeitos positivos nas RAS como: o incremento de ações de promoção da saúde e de prevenção das condições de saúde; o efeito indutor sobre a organização de um sistema baseado na atenção contínua em vários pontos de atenção à saúde e nos sistemas de apoio; o fortalecimento da APS; a capacidade de contenção de custos; e a indução do rateio dos riscos financeiros e sanitários (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000; TELYUKOF, 2001; CERCONE, 2007).

 

Um sistema de financiamento da AAE apresenta dois fluxos financeiros principais: o pagamento do gestor (Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de Saúde, Secretarias Municipais de Saúde) às instituições prestadoras (unidades estaduais, municipais, consórcios intermunicipais, organizações sociais, instituições filantrópicas, fundações e outras); e o pagamento dos profissionais de saúde e de serviços terceirizados pelas instituições prestadoras de serviços de AAE.

 

Em ambos os sistemas de pagamento, predomina a forma de pagamento por procedimentos. Os repasses de recursos para a AAE pelo Ministério da Saúde aos gestores estaduais e municipais e, destes, para as instituições prestadoras, faz-se de acordo com uma tabela que se constrói por procedimentos. O pagamento dos serviços terceirizados faz-se, predominantemente, por procedimentos. O pagamento dos profissionais, ainda que utilizando sistemas mistos, muitas vezes, faz-se, também, por procedimentos.

 

Essas formas de pagamento desenvolvidas e operadas pelo modelo silos não são compatíveis com a proposta do modelo PASA de AAE. Ou seja, os sistemas de pagamento da AAE não estão alinhados com os objetivos do modelo PASA. Para a implantação do modelo PASA será necessário mudar as formas de pagamento prevalentes, alinhando-as com os objetivos desse modelo. A superação do modelo de pagamento por procedimentos é fundamental.

 

É importante que o sistema de pagamento dos gestores às instituições pagadoras deixe de ser feito por volume de procedimentos e passe a ser feito por contratos de gestão que definam uma carteira de serviços a ser realizada dos pontos de vista quantitativo e qualitativo, estabeleçam seus custos, explicitem o valor a ser pago periodicamente, estabeleçam um sistema de monitoramento e avaliação e definam os sistemas de garantia e os incentivos.

 

O sistema de incentivos constitui um dos elementos mais decisivos num contrato e deve assegurar o equilíbrio entre as contribuições e as retribuições por meio de recompensas e penalidades, coerentes e claras, para contratante e contratado (TROSA, 2001).

 

Para que as relações contratuais funcionem bem, algumas condições são necessárias: a existência de cultura de resultados nas instituições; a clareza dos objetivos do modelo de atenção que se vai praticar; a existência de um sistema de informações gerenciais que permita monitorar e avaliar os produtos e indicadores acordados; a disponibilidade de recursos humanos capacitados para gerenciar contratos nas instituições contratantes e contratadas; o sistema justo de remuneração dos serviços para os prestadores; os serviços a serem contratados devem estar disponíveis por parte dos prestadores de serviços; a autonomia de gestão dos prestadores de serviços compatível com o alcance dos produtos contratados; e a capacidade dos prestadores de assumir riscos (VÍA, 2001).

O pagamento dos profissionais de saúde pelas instituições prestadoras de serviços de AAE, também, deve superar a forma de pagamento por procedimentos. Idealmente, poderia ser feito por meio de contratos de gestão entre a instituição prestadora e a equipes de especialistas com salários que tenham parte fixa, mas com parcela menor variável vinculada ao desempenho. Essa parcela variável deve ser bem calibrada para que possa ser percebida como incentivo que possa efetivamente estimular o desempenho das equipes.

 

 

REFERÊNCIAS

 

 

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